Titolo linea guida. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Prodotta da: NICE

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1 Titolo linea guida Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Prodotta da: NICE Anno di pubblicazione: 2004, update 2010

2 Sospetta la diagnosi Verifica diagnosi con la acquisizione parametri per confermare il sospetto

3 Sospetta la diagnosi Verifica diagnosi con la acquisizione parametri per confermare il sospetto

4 BPCO 2004

5 BPCO 2010 Prendere in considerazione la diagnosi di BPCO in persone che: hanno età superiore ai 34 anni e sono fumatori o ex fumatori e presentano uno qualunque dei seguenti sintomi: - dispnea dopo attività fisica, - tosse cronica, - espettorazione costante, - frequenti bronchiti invernali, - sibili; e non presentano elementi clinici di asma: - tosse cronica non produttiva, - dispnea che varia significativamente, - risvegli notturni per dispnea o sibili, - significativa variabilità giornaliera dei sintomiii

6 Definizione di affanno da LG NICE su BPCO: Tabella 1 MRC: scala della dispnea riferito alle attività (*) 1 Non affanno eccetto che durante esercizio massimale 2 Fiato corto quando ci si affretta o si cammina in salita 3 Passeggio in pianura più lento rispetto ai presenti per affanno o arresto per affanno quando si cammina al loro ritmo 4 Arresto per affanno dopo aver camminato in pianura, circa dopo m.100 o alcuni minuti 5 Affanno a riposo tale da non consentire di lasciare l abitazione o affanno quando ci si veste o spoglia (*) Da Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn MB et al. (1959) The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. British Medical Journal 2:

7 Definizione di tosse cronica: tosse quotidiana produttiva, per almeno tre mesi all anno, da almeno due anni consecutivi Definition and classification of chronic bronchitis for clinical and epidemiological purposes. A report to the Medical Research Council by their Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis. Lancet 1965;1:775-9.

8 Differenze BPCO / Asma I pazienti non trattati che vengono visitati per la prima volta sono frequentemente differenziabili per COPD o asma sulla base della storia clinica (e degli esami diagnostici). Per la diagnosi differenziale tra COPD ed asma dovrebbero esser usate le caratteristiche anamnestiche e obiettive elencate in Tavola 3. L osservazione longitudinale dei pazienti (se si usa spirometria, peak flow o sintomi) potrebbe essere utile a differenziare la COPD dall asma.

9 Differenze BPCO / Asma Fumatore o ex-fumatore Sintomi sotto 35 anni età Tosse cronica e produttiva Affanno Dispnea notturna e/o sibili Variabilità sintomi diurni BPCO Quasi tutti Raro Comune Persistente e progressivo Non comune Non comune ASMA Possibile Comune Non comune Variabile Comune Comune

10 Differenze BPCO / Asma I dati seguenti dovrebbero aiutare a identificare l asma in quei casi in cui rimane il dubbio diagnostico, o in quei casi in cui la COPD e l asma coesistono: 1. una più consistente (maggiore di 400 ml) risposta a broncodilatatori, 2. una più consistente (maggiore di 400 ml) risposta a 30 mg di prednisolone orale quotidiano per 2 settimane, 3. misurazioni ripetute di peak flow che mostrano un 20% o più di variabilità diurna. Non si tratterà di COPD clinicamente significativa se il FEV1 e il rapporto di FEV1/FVC ritornano alla normalità con terapia medica.

11 Differenze BPCO / Asma Se l'incertezza diagnostica persiste dovrebbero essere considerate le raccomandazioni per indagini più approfondite, incluse imaging imaging e le misurazione di TLCO. La diagnosi di BPCO dovrebbe essere riconsiderata se i pazienti riportano un marcato miglioramento dei sintomi in seguito a terapia inalatoria.

12 La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con bronchite cronica. Una proporzione significativa di questi continuerà a sviluppare ostruzione al flusso d'aria. La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei pazienti di 35 anni di età, fumatori o ex- fumatori che abbiano una tosse cronica.

13 BPCO 2010 Prendere in considerazione la diagnosi di BPCO in persone che: hanno età superiore ai 34 anni e sono fumatori o ex fumatori e presentano uno qualunque dei seguenti sintomi: - dispnea dopo attività fisica, - tosse cronica, - espettorazione costante, - frequenti bronchiti invernali, - sibili; e non presentano elementi clinici di asma: - tosse cronica non produttiva, - dispnea che varia significativamente, - risvegli notturni per dispnea o sibili, - significativa variabilità giornaliera dei sintomiii

14 BPCO Per la diagnosi sono sufficienti: 1. Clinica (scala della dispnea) 2. Spirometria

15 Sospetta la diagnosi Verifica diagnosi con la acquisizione parametri per confermare il sospetto

16 BPCO 2004 Diagnosi = Coesistenza di tre elementi: 1. Dati clinici (dispnea, tosse cronica, sibili ecc.) 2. FEV1 < 80% 3. FEV1/FVC < 70%

17 BPCO 2010 Diagnosi = Coesistenza di due elementi: 1. Dati clinici (dispnea, tosse cronica, sibili ecc.) 2. FEV1/FVC < 70% dopo broncodilatatore

18 Stadiazione della gravità della malattia Impostazione del follow-up

19 Stadiazione BPCO La gravità di ostruzione di flusso d'aria dovrebbe essere stimata secondo la riduzione del FEV1 come mostrato in Tavola 4.

20 BPCO: stadiazione 2004 Accertamento della gravità di ostruzione di flusso d'aria secondo FEV1 in base alla percentuale del valore teorico Gravità dell ostruzione in base a FEV Stadiazione da rivedere!!! Lieve 50-79% Moderata 30-49% Severa < 30% FEV1

21 BPCO: stadiazione 2010 Tabella 1. Severità dell'ostruzione delle vie aeree LG NICE 2004 ATS/ERS 2004 GOLD 2008 LG NICE 2010 FEV1/FVC dopo broncodilatatori FEV1 % del teorico Dopo broncodilatatori Dopo broncodilatatori Dopo broncodilatatori < 0,7 > 80% Lieve < 0, % Lieve Moderata < 0, % Moderata Severa < 0,7 < 30% Severa Molto severa Stadio 1 Lieve Stadio 2 Moderata Stadio 3 Severa Stadio 4 Molto severa Stadio1 Lieve * Stadio 2 Moderata Stadio 3 Severa Stadio 4 Molto severa** * Per diagnosticare la BPCO nelle persone con ostruzione lieve delle vie aeree deve essere presente la sintomatologia. ** Oppure FEV1 < 50 con insufficienza respiratoria. ATS: American Thoracic Society ERS: European Respiratory Society FVC: Capacità Vitale Forzata GOLD: Gobal initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

22 BPCO: differenze a. differenza: per la diagnosi serve una spirometria dopo broncodilatatori 2a. differenza: I criteri diagnostici diventano solo due: dati clinici e rapporto FEV1/FVC 3a. differenza: allineamento tra LG sulle classificazione a 4 stadi.

23 Follow-up

24 BPCO: nuova diagnosi Cosa fare BMI Emocromo Rx Torace Spirometria Esami Tab.2 Consulenza (Tab.5) Come fare In studio durante la visita Prescrivere e registrare Prescrivere e registrare Prescrivere e registrare Prescrivere e registrare Prescrivere e registrare

25 BPCO: Tabella 2 (prima parte) Indagini Peak flow domiciliari 1 antitripsina Transfer factor per monossido di carbonio (TLCO) TAC Torace Ruolo Escludere asma in caso di dubbio diagnostico Comparsa precoce dei sintomi o scarso uso di fumo o anamnesi familiare positiva Per valutare sintomi che sembrano sproporzionati rispetto ai dati spirometrici 1. Per valutare sintomi che sembrano sproporzionati rispetto ai dati spirometrici 2. Per chiarire dubbi RX torace 3. Per valutare l eligibilità all intervento chirurgico

26 BPCO: tabella 2 (seconda parte) Indagini ECG Ecocardio gramma O2-metria periferica Coltura espettorato Ruolo Per valutare la situazione cardiaca se esistono caratteristiche di cuore polmonare Per valutare la situazione cardiaca se esistono caratteristiche di cuore polmonare Per valutare il bisogno di ossigenoterapia Se cianosi, o in presenza di cuore polmonare, o se FEV1 <50% Per identificare microrganismi in caso di espettorato insistentemente presente e/o purulento

27 3. Sorveglianza BPCO STABILE M M G BPCO LIEVE 50<FEV1<80 BPCO MODERATA30<FEV1<49 BPCO GRAVE FEV1<30 OGNI ANNO OGNI 6 MESI OGNI 6 MESI Valutazione come da Tab. 7 B B M I SPIROMETRIA SPIROMETRIA B M I SPECIALISTA SPECIALISTA OSSIMETRIA Valutazione come da Tab. 1 Valutazione come da Tab. 1 Valutazione come da Tab. 7 A Valutazione come da Tab. 7 A

28 BPCO: sorveglianza A prescindere dalla gravità, ogni sei mesi, occorre valutare (Tabella( 7 B): B 1 - Stato nutrizionale (BMI > 18) 2 - Necessità LTOT (Racc.NICE 55, 56 e 57) 3 - Presenza di depressione 4 - Necessità intervento sociale

29 BPCO: sorveglianza Se FEV1>30 FEV1>30 (BPCO LIEVE O MODERATA), ogni dodici mesi, occorre anche: 1. Valutare come da sezione A Tabella 7 2. Valutare Dispnea con Spirometria 3. Valutare opportunità specialista e/o accertamenti supplementari

30 BPCO: Valutazione clinica (tabella 7) A) Almeno una volta l anno 1. Fumatore desideroso di smettere 2. Adeguatezza di sintomi di controllo: - dispnea - tolleranza all esercizio fisico - stima frequenza riacutizzazioni - presenza di complicazioni 1. Effetto di ogni singola trattamento 2. La tecnica degli Inalatori 3. Necessità di visita specialista e servizi di terapia 4. Necessità di riabilitazione B) Almeno 2 volte l anno Tutto quanto previsto annualmente più: 1. Necessità di O2terapia a lungo termine 2. Stato nutrizionale paziente 3. Presenza di depressione 4. Necessità dei servizi sociali e stimolo a terapia occupazionale

31 BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 prima parte) Diagnosi incerta Sospetto di BPCO severa Richiesta di un secondo parere da parte del paziente Inizio di cor pulmonale Valutazione per l O2-terapia Valutazione per terapia a lungo termine con nebulizzatori Valutazione per la terapia per via orale con corticosteroidi Malattia bullous lung Rapido declino della FEV1 Valutazione per la riabilitazione polmonare conferma diagnosi ed ottimizza la terapia conferma diagnosi ed ottimizza la terapia conferma diagnosi ed ottimizza la terapia conferma diagnosi ed ottimizza la terapia ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate giustifica necessità di un trattamento a lungo termine o controlla la sospensione identifica i candidati all'intervento chir. incoraggia un intervento precoce identifica i candidati alla riabilitazione polmonare

32 BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 seconda parte) Valutazione per la riduzione chirurgica del volume polmonare Valutazione per il trapianto di polmone Disfuntional breathing Età minore di 40 anni o storia familiare di deficit di 1-antitripsina Dagnosi incerta Sintomatologia sproporzionata rispetto al deficit polmonare Infezioni frequenti Emottisi bronchiale identifica i candidati all'intervento chirurgico identifica i candidati all'intervento chirurgico conferma diagnosi, ottimizza terapia farmacologica e facilita consulto con altri specialisti identifica deficit, considera terapia ed esegue lo screening sui familiari permette la diagnosi cerca altre cause esclude la presenza di eventuali bronchiectasie esclude la presenza di un eventuale carcinoma bronchiale