Le patologie croniche ostruttive

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1 Le patologie croniche ostruttive Nell ambulatorio del MMG Matteo Caposieno MMG ASL TO 2 Torino Torino 17/06/2009

2 Ruolo del M.M.G. E il primo riferimento per la salute del cittadino Continuità assistenziale Conoscenza del contesto personale e familiare Medico della persona

3 Come lavoro io non ci sono problemi!!!

4 Il MMG è chiamato a Quali sfide? Se viene identificato un problema clinico organizzativo

5 ASMA e BPCO DIAGNOSI Counselling antifumo CMB M.M.G. Gestione della fase stabile Gestione fase avanzata Valutazione aderenza del paziente alla terapia Gestione Riacutizzazioni

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10 Tutti ci provano Ma colui che vuole arrivare si allena: Prevedendo le difficoltà Studiandosi il percorso

11 La visione dall alto Per la visione di insieme!

12 La maratona è una gara di corsa sulla distanza di 42,195 km

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14 Per vincere non per forza bisogna essere in una squadra di grido! Affiatamento

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17 Per che cosa ci alleniamo in Medicina Generale Alla cronicità

18 Il FUMUS Sento che c è qualcosa che non va

19 Disuguaglianza Ridurre le disuguaglianze

20 Da dove iniziare

21 io medico di famiglia Quanti pazienti ho in carico affetti da BPCO, quanti da ASMA? Come li sto trattando?

22 Posso provare ad attuare un processo di miglioramento della qualità del mio lavoro? Fattibile?

23 Il medico di medicina generale in affanno

24 Mole di lavoro giornaliera

25 La coda

26 Carico di lavoro Da che cosa dipende questo sovraccarico

27 Le patologie croniche in medicina generale 10 milioni di abitanti prevalentemente ultra-settantacinquenni soffrono di: Patologia osteoarticolare Ipertensione arteriosa Malattie allergiche Patologie respiratorie croniche Diabete Il 19,4% di questi pazienti è portatore di almeno due patologie

28 Medicina della complessità

29 Comorbidità JAMA 2005; 294:

30 e il 21% almeno 5 9 patologie più frequenti negli USA negli over 65: diabete mellito ipertensione arteriosa osteoartrosi osteoporosi BPCO fibrillazione atriale scompenso cardiaco angina ipercolesterolemia Il 48% dei Pazienti ne aveva almeno 3

31 DONNA 79aa:(osteoporosi, osteoartrosi, diabete tipo 2, ipertensione e BPCO)

32 DONNA 79aa:(osteoporosi, osteoartrosi, diabete tipo 2, ipertensione e BPCO)

33 DONNA 79aa:(osteoporosi, osteoartrosi, diabete tipo 2, ipertensione e BPCO)

34 SINTESI Farmaci: 12 diversi in 19 somministrazioni Costi: 406,45 $/mese. interventi non farmacologici: 17 (14+ il monitoraggio). Interazioni tra farmaci e con alimenti raccomandati. Attività fisica: incompatibilità tra osteoporosi, osteoartrosi e BPCO

35 Cambiamento di scenario MALATTIE ACUTE MALATTIE CRONICHE

36 La risposta? Difficile?

37 Cambiamento di scenario Medicina on demand Medicina Attiva Medicina del Singolo Medicina di Popolazione Medicina di Attesa Medicina di Iniziativa MALATTIE ACUTE MALATTIE CRONICHE

38 Incrementare la medicina anticipatoria medicina anticipatoria l insieme di: "medicina di iniziativa", rivolta alle persone sane, che si realizza nell'ambito di programmi di screening di popolazione e si basa su manovre di prevenzione e diagnosi precoce "medicina di opportunità", in cui il medico intraprende azioni di prevenzione individuale o di educazione sanitaria nei riguardi di un paziente che si rivolge a lui per altri motivi Augusto Zaninelli (Università di Firenze)

39 Fornire risposte valide ai bisogni Follow up sistematici della popolazione Interventi coerenti in una severità clinica Cure condivise e coordinate tra diversi settori Vari professionisti coinvolti

40 Modello di gestione della cronicità Là dove per le malattie croniche sono state applicate degli elementi di controllo si sono registrati Minori ricoveri ospedalieri Minore durata degli stessi ricoveri Numero inferiore di visite non programmate

41 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE Il PDTA può essere definito come la migliore sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute di una tipologia di pazienti sulla base delle conoscenze tecnicoscientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione

42 Raggiungere gli obiettivi assistenziali Gli obiettivi devono essere ragionevoli in funzione delle: risorse dell organizzazione su cui in questo momento si può contare

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44 Elevare le competenze per gradi

45 Standard Che c è qualcosa prima Devono essere precisati.

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47 Relativi indicatori Che consentono il controllo e il monitoraggio di quello che sto facendo

48 Per definire lo standard qualitativo assistenziale raggiungibile è necessario avere un idea delle dimensioni della popolazione interessata Prevalenza degli asmatici risulta essere di 4,64% Prevalenza dei pazienti affetti da BPCO 2,47% Dati di Healt Search

49 Dati apparentemente buoni per quanto riguarda la patologia asmatica in aumento! 4,64% Dati sottostimati per quando riguarda la BPCO rispetto ai dati di letteratura: 2,47% 50% la sottodiagnosi della malattia del mondo

50 Come mai questo scostamento?

51 Il problema della sottodiagnosi I casi di BPCO diagnosticati ed adeguatamente trattati sono meno del 50% di quelli stimati dagli studi epidemiologici in quanto: i sintomi compaiono, in genere, quando l ostruzione bronchiale è già in fase avanzata e le possibilità di arrestare la progressione della malattia si riducono vi è un insufficiente sensibilizzazione dei medici e della popolazione nei confronti di questa malattia Studio NHANES Mannino DM,. Arch Intern Med, 2000; 160:

52 Popolazione Tarare il mio allenamento prevedibile da assistere considerando: pazienti con BPCO diagnosticati BPCO mancanti all appello poiché non ancora diagnosticati gli asmatici Popolazione complessiva si aggira sul 10% degli assistiti ovvero: per un medico con 1500 pazienti 150 persone circa

53 Le risorse non sono infinite Si tratta di un impegno di lavoro potenzialmente non di poco conto, che dovrebbe far riflettere sulla necessità di concentrare gli sforzi solo sugli interventi assolutamente di dimostrata efficacia

54 L approccio al paziente Pz che si presenta la prima volta Pz già noto che si presenta con altro problema Pz che si presenta per una esacerbazione di ASMA o BPCO

55 Errore di gestire la riacutizzazione come evento isolato ma Cogliere l occasione per impostare un iter diagnostico adeguato

56 La distribuzione in sala d attesa di adeguati questionari Auto somministrabili che indagano l esistenza di sintomi compatibili o favorire l emergere dei problemi

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58 Le 5 domande selezionate per l ACT Mancanza di respiro Percezione del controllo da parte del paziente Uso di farmaci al bisogno Limitazioni delle attività al lavoro /scuola Sintomi notturni di asma Nathan et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2004

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60 Punteggio 25 COMPLIMENTI Nelle ultime 4 settimane la tua asma è stata COMPLETAMENTE SOTTO CONTROLLO. Non hai sintomi né limitazioni dovute all asma. Consulta il tuo medico se si verificano dei cambiamenti Punteggio da 20 a 24 SEI DENTRO IL BERSAGLIO Nelle ultime 4 settimane la tua asma è stata BEN SOTTO CONTROLLO ma non COMPLETAMENTE SOTTO CONTROLLO. Il tuo medico potrebbe aiutarti a tenerla COMPLETAMENTE SOTTO CONTROLLO. Punteggio meno di 20 SEI FUORI DAL BERSAGLIO Nelle ultime 4 settimane la tua asma NON è stata SOTTO CONTROLLO. Il tuo medico può consigliarti un programma terapeutico per aiutarti a migliorare il controllo.

61 Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

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63 Ma basta questo? Spesso accade che la diagnosi sia formata davanti un paziente sintomatico e poiché le condizioni lo richiedono si prescrive empiricamente una terapia per la broncostruzione

64 Nonostante la raccomandazione di tornare Risulta difficile completare il percorso diagnostico Accade molto spesso che il paziente, in attesa del proprio stato di benessere, eluda la raccomandazione del medico Far valere il rapporto medico paziente

65 L inerzia Si constata in molti casi che vengono reiterate prescrizioni di farmaci sintomatici In assenza di una precisa conferma diagnostica Facendo mancare una terapia di fondo

66 Problema: malattia cronico ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva viene intesa con un unica entità clinica senza approfondire la distinzione tra asma e BPCO ASMA Codifica ICD9 493 BPCO Codifica ICD

67 Conferma diagnostica solo con la spirometria Il ricorso alla spirometria si mantiene nel nostro paese attorno al 30% delle diagnosi di asma e BPCO effettuate dal medico di medicina generale (dati di Healt seach) La spirometria sta alla BPCO e ASMA come lo sfigmomanometro sta all ipertensione

68 Cause del fenomeno Scarsa percezione dei problemi respiratori da parte del paziente Tipo culturale (tosse del fumatore) Organizzativa

69 Effettuare la spirometria nello studio del medico di famiglia Ostacoli: Tempi di esecuzione dell esame Non ha facilmente inseribile nella routine del medico generale tempo medio di consultazione 8-10 min

70 Soluzione al problema possibile

71 Soluzione al problema possibile Lo sviluppo delle forme associative della medicina generale all interno delle quali la presenza di personale di segreteria ed infermieristico può facilitare l effettuazione di un esame spiromerico di base, ad opera di uno dei medici del gruppo, che abbia acquisito particolari competenze nel settore

72 La risposta è nel Migliorare l organizzazione della medicina generale

73 Nel caso dell asma e della BPCO un sotto utilizzo di farmaci c è La corretta definizione della gravità del pz La corretta comprensione del livello di controllo del livello della malattia 2 indicatori da tener presente

74 Esiste una contrapposizione tra MMG e Servizio farmaceutico circa l obiettivo appropriatezza Servizio Farmaceutico Guarda la spesa Il Medico Guarda la persona da curare

75 Identificazione delle azioni correttive Da pianificare Con il tempo giusto

76 Quali strumenti utilizzare? Clinical Audit is a key and essential component of Clinical Governance A Practical Handbook for Clinical Audit - Clin. Gov. Support Team - March 2005

77 governo clinico Mettere in atto strategie per mantenere l efficienza dei servizi Fare in modo che le cose funzionino al meglio possibile Ma in che modo? e con quali strumenti?

78 Sensazione che qualcosa non va 5. Realizzare il cambiamento Ciclo dell audit 2. Definire criteri indicatori e standard scostamento 1. Identificare l ambito e lo scopo 4. Confrontare i risultati con con lo standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati

79 ACCOUNTABILITY Responsabilità delle azioni all interno di in sistema Contratto tra: chi dà prestazioni chi ha delle aspettative relative al livello di queste prestazioni

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81 Consapevolezza Come lavoro io non ci sono problemi!!! Ci sono tante cose che posso migliorare

82 Conclusioni Aver chiaro il problema di cronicità Definire la popolazione su cui intervenire Migliorare l organizzazione Utilizzare gli strumenti per il miglioramento della qualità Aggiornamento continuo

83 Una volta che avrete provato l efficienza clinica vorrete farlo ancora!