I progetti della Regione Toscana sul Paziente Complesso. Paolo Francesconi

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1 I progetti della Regione Toscana sul Paziente Complesso Paolo Francesconi

2 Nuova Sanità d Iniziativa: nuovi target e nuovi modelli Pazienti complessi high risk / high cost Modello di Care e Case Management Assistiti ad alto rischio di accessi ripetuti al PS e di ricoveri ospedalieri per condizioni croniche suscettibili di cure territoriali Primi elenchi, con circa il 3% degli assistiti, definiti sulla base di dati correnti e comunicati ai medici curanti Elenchi consolidati dai medici curanti La presa in carico proattiva avverrà per mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care e Case Management, attraverso la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI) successful care management programs have care managers as part of multidisciplinary teams that involve physicians.

3 1. Definizione operativa paziente complesso 2. Definizione e validazione primo algoritmo per identificazione paziente complesso utilizzando dati amministrativi

4 La definizione di caso Se nessuno me lo chiede, so cos'è il tempo, ma se mi si chiede di spiegarlo, non so cosa dire Sant'Agostino

5 La definizione di caso Un assistito, non istituzionalizzato, ad alto rischio di accessi ripetuti al Pronto Soccorso (esclusi codici bianchi e traumi) e/o di ricoveri ripetuti in Ospedale (regime ordinario, area medica) per una o più condizioni croniche suscettibili di cure territoriali Per condizione cronica suscettibile di cure territoriali, si intende una condizione la cui gestione necessita della presa in carico da parte di un team multiprofessionale e multidisciplinare (medico di medicina generale, infermiere, specialisti) in ambito territoriale secondo un Piano Assistenziale Personalizzato.

6 L algoritmo Primo step: Grandi consumatori di (>95 pc) di ricoveri ordinari in area medica (>2); accessi in DEA, escluso codici bianchi/traumi (>3); farmaci diversi consumati (ATC5) (>16); prescrizioni di esami di laboratorio (>6); prescrizioni di visite specialistiche (+6); Secondo step Storia recente di ricoveri per cause suggestive di malattie croniche Risultino prevalenti Ma.Cro. per: cardiopatia ischemica, BPCO, scompenso cardiaco, diabete mellito, demenza.

7 La validazione sugli assistiti di 40 MMG Tra gli assistiti di 40 mmg l algoritmo identifica casi (2,5 % di tutti gli assistiti) mentre i MMG ne identificano (gold standard) Pazienti complessi identificati dall algoritmo Pazienti complessi identificati dai MMG a sensibility of 72,8% and a positive predictive value of 64.4%.

8 Progetto Esecutivo Programma CCM 2015 Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei ricoveri ripetuti ENTE RESPONSABILE DELL ESECUZIONE: Regione Toscana - Agenzia Regionale di Sanità della Toscana REGIONI ED ENTI COINVOLTI: Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Sardegna, Age.Na.S DURATA PROGETTO: 24 mesi COORDINATORE SCIENTIFICO DEL PROGETTO: Paolo Francesconi

9 Il progetto e la Nuova Sanità d Iniziativa in Toscana 1. Revisione letteratura evidenze sull efficacia dei modelli organizzativi 2. Consolidamento sistema di stratificazione del rischio 3. Progetto pilota della nuova sanità d iniziativa sugli assistiti complessi (target A) nelle tre ASL con valutazione d impatto 4. Benchmarking con progetti già attivi in Veneto ed in Emilia Romagna

10 Consolidamento sistema di stratificazione del rischio Una definizione più semplice: Paziente con (multi)morbosità cronica Ad alta complessità gestionale per la necessità di assistenza multi-specialistica Ad alto rischio di accessi al pronto soccorso / ricoveri urgenti in area medica

11 CRITERIO 1 Caso prevalente (BD Ma.Cro.) di diabete, cardiopatia ischemica, BPCO, scompenso cardiaco, insufficienza renale, pregresso ictus, demenza, parkinson O Storia recente di ricoveri per malattie croniche E CRITERIO 2 Elevato consumo di prestazioni O Elevata varietà di prestazioni consumate (N. totale o N. diverse prestazioni erogate nell ultimo anno 95 percentile) di almeno uno tra: farmaci visite specialistiche esami di diagnostica strumentale o per immagini esami di laboratorio E L algoritmo nuovo CRITERIO 3 Almeno un ricovero ordinario urgente in area medica o un accesso in PS

12 Tra gli assistiti di tutti i MMG della Toscana identifica pazienti complessi al (3% dei 16+)

13 Pazienti complessi: distribuzione per età e genere M F Totale Classe d età N % N % N % , , , , , , , , ,2 Totale , , ,0

14 Pazienti complessi: prevalenza condizioni croniche Grandi gruppi N % Cardiologici (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco) ,9 Diabete ,5 Respiratori (BPCO) ,3 Renali (insufficienza renale) ,1 Neurologici (demenza, parkinson) ,1 CerebroVascolari (pregresso ictus) ,8 Cancro ,7 Gastrointestinali (GI) ,5

15 Soglie criterio 2 per l anno 2015: : Consumo di prestazioni: numero prestazioni erogate visite specialistiche >4 esami di laboratorio >50 ricette farmaci >58 esami di diagnostica strumentale / per immagini >8 Varietà di prestazioni consumate: numero di diverse prestazioni erogate visite specialistiche: >3 esami di laboratorio: >27 farmaci (ATC 5): >14 esami di diagnostica strumentale / per immagini : >6

16 Predittività Predittività eventi avversi anno successivo alla data di identificazione (2015) Tassi std / e IRR Complesso Non Complesso IRR (aggiustato) Decesso 100,2 24,7 4,0 Ricoveri (area medica) 458,8 77,5 5,9

17 Un progetto pilota in ogni ASL della Toscana: Almeno sette MMG, associati in una o più medicine di gruppo, già aderenti alla sanità d iniziativa, parteciperanno al progetto Un unità di personale infermieristico con compiti di care management farà parte del team Si identificheranno degli specialisti di riferimento Si svolgerà una giornata di formazione con i professionisti Si trasmetteranno ai MMG le liste di pazienti ad alta complessità gestionale I MMG selezioneranno tra i propri assistiti, facendo particolare riferimento alla lista di pazienti ricevuta, almeno 20 pazienti ad alta complessità gestionale e li prenderanno in carico attraverso la predisposizione e l attuazione di un Piano Assistenziale Personalizzato, in collaborazione con gli specialisti di riferimento, l infermiere assegnato ed un medico di comunità

18 Un progetto pilota in ogni ASL della Toscana: Almeno sette MMG, associati in una o più medicine di gruppo, già aderenti alla sanità d iniziativa, parteciperanno al progetto Un unità di personale infermieristico con compiti di care management farà parte del team Valutazione d impatto soprattutto in termini di esiti Si identificheranno degli specialisti di riferimento Si svolgerà una giornata di formazione con i professionisti (primi risultati a fine 2017/inizio 2018) Si trasmetteranno ai MMG le liste di pazienti ad alta complessità gestionale I MMG selezioneranno tra i propri assistiti, facendo particolare riferimento alla lista di pazienti ricevuta, almeno 20 pazienti ad alta complessità gestionale e li prenderanno in carico attraverso la predisposizione e l attuazione di un Piano Assistenziale Personalizzato, in collaborazione con gli specialisti di riferimento, l infermiere assegnato ed un medico di comunità

19 Benchmarking con altre esperienze IL PROGETTO DI CARE MANAGEMENT NELLA GESTIONE DI PAZIENTI COMPLESSI

20 Stratificazione del rischio: Population health management PALLIAZIONE, COORDINAMETO CURE COORDINAMENTO CURE CARE MANAGEMENT COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT 5= Terminalita = 1% 4 = Multimorbidita e complessita = 3 % 3 = Patologia singola complessa, Patologie multiple = 17% Carico 10,2 Carico 5,1 Carico 2,4 PDTA, DISEASE MANAGEMENT DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE 2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 16% 1 = Sviluppo dei sintomi = 44 % Carico 0,9 Carico 0,3 PROMOZIONE SALUTE SCREENING STRUMENTI DI MANAGEMENT 0= In salute = 18% Giunta Regionale Area Sanità e Sociale Carico o peso = 0 CARICO ASSISTENZIALE

21 Confronto caratteristiche che incidono sulla produttività Care Management = coordinamento delle cure Rivolto a pazienti con multimorbidita che non possono piu essere gestiti da un singolo professionista e non sono eleggibili per PDTA (troppe patologie co-presenti) : Supera la frammentazione delle cure Team multi professionale, 1 MMG e 1 infermiere di riferimento del paziente con ruolo proattivo Piano di cura condiviso anche con la Centrale Operativa Accompagna nelle transizioni tra luoghi di cura Giunta Regionale Area Sanità e Sociale

22 Infermiere Care Manager: ispirati al modello Guided Care Infermiere certificate che fanno riferimento ad una sola forma organizzata di medici di MG. L infermiera collabora con i medici seguendo fino a 70 pazienti complessi ad alto rischio con multimorbidita L infermiera segue il paziente e diventa il suo riferimento per il resto della vita ; L infermiera e del paziente non del medico ne dello studio e non cambia ad ogni accesso domiciliare. Boyd et al. Gerontologist 2007

23 Benchmarking con altre esperienze Approccio Multidisciplinare nell assistenza al paziente complesso Progetto regionale del profilo di rischio di Fragilità nelle Case della Salute

24 Stratificazione del rischio di ospedalizzazione RER ,7 % 3,3% 10% Pazienti a rischio molto alto ( 25%): Pazienti a rischio alto (15-24%): Pazienti a rischio moderato (6-14%) % Pazienti a rischio basso (< 6%): POPOLAZIONE 18 ANNI - N= 3,765,891

25 Utilizzo dati amministrativi per la stratificazione della popolazione Il progettopilotain 11 Case dellasalute

26 Buon lavoro a tutti noi!!!

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