La Sanità d Iniziativa in Toscana ieri, oggi, domani

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1 Esperienze Regionali nella gestione del paziente cronico La Sanità d Iniziativa in Toscana ieri, oggi, domani paolo.francesconi@ars.toscana.it lorenzo.roti@regione.toscana.it

2 La sanità d iniziativa: ieri

3 (DGR 16 Luglio 28): DGR 716/29 (3 Agosto 29) - Progetto per l attuazione della sanità di iniziativa a livello territoriale > indicazioni operative

4 Il Chronic Care Model (CCM) Mandato politica sanitaria Nuova organizzazione delle cure primarie moduli elenchi di patologia visite programmate Supporto alle decisioni - condivisione pdta accesso consulenza specialistica Supporto all autocura ruolo dell infermiere - colloqui motivazionali per stili di vita Sistema informativo - supporto delle attività di cura gestione proattiva di comunità - audit Coinvolgimento delle risorse di comunità - AFA

5 A fine 213: MMG coinvolti (43% dei MMG) - copertura 46% popolazione residente per un totale di circa 95 mila assistiti con diabete

6 La valutazione d impatto Esposti 26-9 periodo pre 21 arruolamento follow-up Non Esposti Per ogni diabetico arruolato è stato selezionato un diabetico di controllo con caratteristiche simili (età genere, malattie croniche, terapie farmacologiche) Si confrontano le variabili di interesse nel follow-up aggiustando per il periodo pre

7 La sanità d iniziativa - diabete: gli assistiti dei mmg che hanno aderito alla sanità d iniziativa, nel periodo : Hanno ricevuto cure più appropriate: adesione al GCI + 58 % Hanno consumato più prestazioni territoriali (spesa pro-capite): Visite diabetologiche: +,8 % Farmaci: + 6,3% Diagnostica laboratorio: + 7,5% Hanno fatto più ricoveri ospedalieri correlati: ricoveri per complicanze cardiologiche di lungo termine: + 11% GCI Complicanze croniche Hanno avuto esiti di salute migliori tasso eventi cardio-cerebrovascolari acuti: 19% richio di decesso a 4 anni 12% Mortalità

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9 La sanità d iniziativa: oggi

10 In Regione Toscana, all inizio del 214, sono state costituite 115 AFT che hanno raggruppato tutti gli MMG (2.7) a rapporto fiduciario e i medici di continuità assistenziale. Nel contempo è continuata la Sanità d iniziativa, con la partecipazione di circa la metà degli MMG. Uno dei compiti fondamentali delle AFT è l assistenza ai pazienti con malattie croniche. - assistenza sempre più appropriata - buoni esiti di salute - contenere le spese - ridurre la variabilità tra MMG

11 La sanità d iniziativa: numero di MMG aderenti al CCM per AFT (al ) NO SI NO SI ND NO SI Asl Centro Dati disponibili per 17 AFT: mmg aderenti su 2.76 mmg 45,9 % Asl Nord Ovest Asl Sud Est

12 Nel 215, la percentuale delle raccomandazioni seguite è leggermente diminuita sia per gli assistiti dei MMG aderenti alla Sanità d Iniziativa (che continuano a seguirne di più) sia per gli altri Percentuale raccomandazioni cliniche seguite % Tutti Assistiti MMG SdI Assistiti MMG non SdI

13 Nel 215, il tasso di ricovero in reparti per acuti, regime ordinario, DRG medico è continuato a diminuire, ma soltanto per gli assistiti dei MMG aderenti alla S.d.I.. Tasso ricovero in reparti per acuti, regime ordinario, DRG medico (X1.) Tasso (X 1.) Tutti Assistiti MMG SdI Assistiti MMG non SdI

14 Nel 215, la spesa per assistenza territoriale* è aumenta sia per gli assistiti dei MMG aderenti alla Sanità d Iniziativa (che continuano a spendere un po di più) sia per gli altri Spesa (valorizzazione tariffaria) prestazioni sanitarie territoriali 7 65 Euro pro-capite Tutti Assistiti MMG SdI Assistiti MMG non SdI *valorizzazione tariffaria prestazioni specialistiche, farmaceutiche e riabilitative

15 La sanità d iniziativa: domani

16 La nuova Sanità d Iniziativa: dal commitment al nuovo progetto DGR 1235 del 28/12/212 - Piano Operativo per il Riordino del Sistema Sanitario Regionale Estensione della Sanità d Iniziativa e ulteriore sviluppo dell Expanded Chronic Care Model superamento gestione per singoli PDTA e presa in carico integrata Parere n. 73/213 del CSR - aggiorna le linee guida per lo sviluppo del modello della sanità d'iniziativa PSSIR (DCR 91/214) conferma gli obiettivi di estensione ed evoluzione della sanità d iniziativa DGR 1152/215 (3/11/215) DGR 716/219 Approvazione risultati ed approvazione linee di sviluppo della sanità d iniziativa a livello territoriale DGR 65/216 (5 Luglio 216) - Sanità d iniziativa Indirizzi per l implementazione del nuovo modello DGR 96/217 (7 Agosto 217) - Approvazione accordo regionale con la Medicina Generale per l'attuazione del nuovo modello di sanità d'iniziativa, tenendo conto del documento tecnico predisposto dalla Commissione Permanente per la Sanità d Iniziativa insediata presso il Consiglio Sanitario Regionale

17 Situazione attuale HEALTH SYSTEM COMMUNITY 19* Modulo CCM BPCO 12* scompenso, cardiopatia diseasefocused ischemica, ictus/tia 14* care 46* Guadagnare salute diabete, ipertensione, dislipidemia, fibrillazione alto RCV per sedentarietà, sovrappeso, fumo, familiarità counseling assistenza specialistica / cure intermedie assistenza specialistica basso rischio cardiovascolare * casi arruolati/1. assistiti 16+ Scenario futuro

18 Il nuovo modello di Sanità di Iniziativa (DGR 65/216) Target A: assistiti con bisogni complessi e alti consumatori Individuati attraverso flussi informativi e verifica dei MMG Care management, PAI Target B1 e B1s: assistiti con alto rischio cardiovascolare Target B2: assistiti giàarruolati per patologia e non eligibili per Target A o B1 Arruolati assistiti con punteggio ISS-cuore 1 Gestione personalizzata su PDTA Proseguono secondo il modello precedente fino a rivalutazione Target C: assistiti con basso rischio cardiovascolare Programmi di comunitàe integrazione con i dipartimenti di prevenzione Diritti Valori Innovazione Sostenibilità Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità

19 Nuovi target e nuovi modelli di presa in carico Assistiti ad alto rischio cardiovascolare Modello CCM attuale ma person-focused Assistiti con diabete Assistiti ipertesi con alto rischio cardiovascolare (punteggio iss-cuore individuale 15) Individuati durante i contatti di cura

20 Nuovi target e nuovi modelli di presa in carico Assistiti complessi high risk / high cost Assistiti ad alto rischio di accessi ripetuti al PS e di ricoveri ospedalieri per condizioni croniche suscettibili di cure territoriali Primi elenchi, con circa il 3% degli assistiti, definiti sulla base di dati correnti e comunicati ai medici curanti Elenchi consolidati dai medici curanti Modello di Care Management La presa in carico proattiva avverrà per mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care e Case Management, attraverso la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI) successful care management programs have care managers as part of multidisciplinary teams that involve physicians.

21 CRITERIO 1 L algoritmo di identificazione dei casi Caso conosciuto (Ma.Cro) di diabete, cardiopatia ischemica, BPCO, scompenso cardiaco, insufficienza renale, pregresso ictus, demenza, parkinson. O Storia recente di ricoveri per cause suggestive di malattie croniche E CRITERIO 2 Numero uguale o superiore al 95 percentile nell ult imo anno di almeno uno tra: farmaci totali / diversi erogati (ATC5); visite specialistiche totali / diverse erogate; esami di diagnostica strumentale o per immagini totali / diversi erogati; esami di laboratorio totali / diversi erogati; E CRITERIO 3 Almeno un ricovero ordinario urgente in area medica o un accesso in PS, escluso codici bianchi/traumi;

22 Prevalenza grandi gruppi (ACC o MaCro) ACC Cardiologici (cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco) N % ,9 Diabete ,5 Respiratori (BPCO) ,3 Renali (insufficienza renale) ,1 Neurologici (demenza, parkinson) ,1 CerebroVascolari (ictus) ,8 Cancro ,7 Gastrointestinali ,5

23 Predittività decesso e ospedalizzazione (area medica, regime ordinario) Tasso per mille Complessi Non complessi 5 Tasso Osp Tasso Mort IRR: 5,9 HR: 4

24 Predittività spesa ospedaliera e territoriale (valorizzazione tariffaria DRG / prestazioni specialistiche, farmaci, riabilitazione) Euro pro-capite Complessi Non complessi 1. Spesa SDO Spesa TER

25 Il team assistenziale Il progetto si attua all interno dei team assistenziali costituiti in ogni AFT dai MMG aderenti, dove: Ogni team assistenziale è formato per la Medicina Generale dai medici di assistenza primaria e dai medici di continuità assistenziale Gli infermieri e il personale assistenziale saranno definiti in base alle ore definite dall accordo nel team assistenziale. Il dovranno essere implementate azioni d integrazione e collaborazione continuativa con gli specialisti di riferimento per la presa in carico del paziente arruolato Il coordinatore dell AFT decider l allocazione dell risorse fra i medi partecipanti Al fine di non frammentare la continuità della presa in carico, nell ottica di costruire un modello assistenziale nel quale la sanità d iniziativa venga inquadrata come modalità di presa in carico non più sperimentale, ma affiancata alle altre prassi a regime, quali la domiciliarità o l assistenza ambulatoriale tradizionale, occorre dare priorità alla costruzione per ciascuna AFT di un pool infermieristico per gli assistiti del team a livello di AFT il quale sia destinato a rispondere a tutti i bisogni assistenziali della popolazione di riferimento

26 ASL NORD OVEST Totale: 23 Case della Salute attive, 3 in fase di attivazione ASL SUD EST Totale: 2 Case della Salute attive, 9 in fase di attivazione ASL CENTRO* 18 Case della Salute attive, 5 in fase di attivazione TOSCANA*: 61Case della Salute attive, 17 in fase di attivazione *IN ATTESA DEI DATI ZONA FIORENTINA SUDEST Diritti Valori Innovazione Sostenibilità Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità

27 Case della salute (CdS) A distanza di due anni dalla DGR 117/15, esiste tuttora una ampia variabilità sul territorio toscano. Consensus conference, in collaborazione con MeS, al fine di identificare in maniera partecipata con tutti gli attori coinvolti, raccomandazioni ed indicazioni condivise relative al futuro del modello organizzativo delle CdS Sono emerse le seguenti indicazioni: Inserimento delle attività della CdS nella programmazione di zona-distretto, in linea con la programmazione aziendale e coerentemente con l analisi dei bisogni locali Riconoscimento del valore e rilevanza sia della presenza dei MMG nella CdS sia del loro collegamento funzionale ogni AFT ha come riferimento almeno una CdS all interno della zona-distretto per collaborare con i professionisti sanitari e sociosanitari alla valutazione del bisogno e alla definizione degli interventi e percorsi assistenziali il livello coerente di massima integrazione prevede che la CdS sia anche sede dell UCCP, riconoscimento della CdS, anche in assenza della formalizzazione della UCCP, quale luogo all'interno del quale la MG può condividere sedi e progetti di integrazione con le altre professionalità Diritti Valori Innovazione Sostenibilità Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità

28 Il nuovo modello di Sanità di Iniziativa (DGR 65/216) Target A: assistiti con bisogni complessi e alti consumatori Individuati attraverso flussi informativi e verifica dei MMG Care management, PAI Target B1 e B1s: assistiti con alto rischio cardiovascolare Arruolati assistiti con punteggio ISScuore 1 Gestione personalizzata su PDTA Target B2: assistiti giàarruolati per patologia e non eligibili per Target A o B1 Target C: assistiti con basso rischio cardiovascolare Proseguono secondo il modello precedente fino a rivalutazione Programmi di comunità e integrazione con i dipartimenti di prevenzione Diritti Valori Innovazione Sostenibilità Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità

29 Il Piano Regionale di Prevenzione

30 Dal Supporto al self management all empowerment di comunità Adozione di una strategia di provata efficacia nel supporto al self-management dei pazienti cronici uno strumento a disposizione prima di tutto del team un iniziativa per l attivazione della comunità (coordinamento sanitario, conduttori laici ) e la valorizzazione delle opportunità di salute e di rafforzamento sociale sul territorio (social value) Il paziente (cittadino) esperto, con la sua comunità Direzione Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale Settore Organizzazione delle Cure e Percorsi Cronicità

31 Progetto Esecutivo Programma CCM 215 Malattie croniche: supporto e valutazione comparativa di interventi per l identificazione proattiva e la presa in carico del paziente complesso finalizzati alla prevenzione dei ricoveri ripetuti ENTE RESPONSABILE DELL ESECUZIONE: Regione Toscana REGIONI ED ENTI COINVOLTI: Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Sardegna, Age.Na.S DURATA PROGETTO: 24 mesi COORDINATORE SCIENTIFICO DEL PROGETTO: Paolo Francesconi

32 Un progetto pilota in ogni ASL della Toscana: Almeno sette MMG, associati in una o più medicine di gruppo, già aderenti alla sanità d iniziativa, parteciperanno al progetto Un unità di personale infermieristico con compiti di care management farà parte del team Si identificheranno degli specialisti di riferimento Si svolgerà una giornata di formazione con i professionisti Si trasmetteranno ai MMG le liste di pazienti ad alta complessità gestionale I MMG selezioneranno tra i propri assistiti, facendo particolare riferimento alla lista di pazienti ricevuta, almeno 2 pazienti ad alta complessità gestionale e li prenderanno in carico attraverso la predisposizione e l attuazione di un Piano Assistenziale Personalizzato, in collaborazione con gli specialisti di riferimento, l infermiere assegnato ed un medico di comunità

33 Grazie per l attenzionel paolo.francesconi@ars.toscana.it lorenzo.roti@regione.toscana.it