Il percorso diabetologico

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Aurelia Brescia
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1 Conferenza dei Servizi dell' Azienda USL 6 di Livorno Il percorso diabetologico Dr.ssa D.Pagliacci Coordinatore Sanitario territoriale Zona Val di Cornia Castello Pasquini Castiglioncello (LI)

2 Centro regionale di riferimento 3 Livello Team Specialistico Diabetologico Team Medicina d Iniziativa 2 Livello 1 Livello 70-80% Livello 0: Determinanti della salute Promozione della salute

3 Medicina d Iniziativa e diabete

4 Prevalenza patologia. Anno 2008 i t n e i z a p a c Cir da Database Ma.Cro Agenzia Regionale Sanità

5 Monitoraggio Emoglobina Glicata 12 mesi precedenti da Database Ma.Cro Agenzia Regionale Sanità

6 Monitoraggio creatininemia o clearance 12 mesi precedenti da Database Ma.Cro Agenzia Regionale Sanità

7 Monitoraggio profilo lipidico 12 mesi precedenti da Database Ma.Cro Agenzia Regionale Sanità

8 Pazienti in terapia con statine da Database Ma.Cro Agenzia Regionale Sanità

9 Medicina d Iniziativa e diabete: fase pilota N.assistiti coinvolti: N.pazienti diabetici tipo 2 coinvolti: 1946 Prevalenza raggiunta nella fase pilota: 4,4%

10 Medicina d Iniziativa e diabete: fase estensione N.assistiti coinvolti: (totale ) Attesa: almeno 1162 pazienti diabetici ulteriormente coinvolti (totale: almeno 3100 pazienti=17% dei diabetici tipo 2)

11 Monitoraggio Emoglobina glicata Media Aziendale 2009: 63% Medicina d'iniziativa: al 30 Novembre 2010: 81% + 18%= 336 pazienti

12 Distribuzione valori Emoglobina Glicata HbA1c %

13 Centro regionale di riferimento 3 Livello Team Specialistico Diabetologico Team Medicina d Iniziativa 2 Livello 1 Livello 70-80% Livello 0: Determinanti della salute Promozione della salute

14 Monitoraggio circonferenza vita Classe 3 (>87 cm.) - Femmine Classe 2 (da 80 a 87 cm.) - Femmine Medicina d'iniziativa: al 30 Novembre 2010: 80% = 1489 pazienti Classe 1 (< 80 cm.)- Femmine Classe 3 (>101 cm.) - Maschi Classe 2 (da 94 a 101 cm.)- Maschi Classe 1 (< 94 cm.) - Maschi

15 450 Monitoraggio Indice Massa Corporea Sottopeso (tra 16 e 18,49) Sovrappeso (tra 25 e 29,99) Obeso Classe II (tra 35 e 39,99) Grave Magrezza (<16,00) Regolare (tra 18,5 e 24,99) Obeso Classe I (tra 30 e 34,99) Obeso Classe III (>=40,0)

16 Chronic Care Model Comunità Sistema sanitario Risorse e Politiche Organizzazione dell assistenza Supporto all autogestione Strutturazione del sistema di offerta Paziente informato ed attivato Interazioni Sistemi Supporto informativi alle clinici decisioni produttive Migliori Outcomes Team preparato e proattivo

17 Gli strumenti per la gestione della cronicità nella medicina d iniziativa Organizzazione dell assistenza: malattie croniche priorità Il supporto all auto-gestione: ammalato protagonista Il team: medico e infermiere per diagnosi, cura e assistenza Il supporto alle decisioni: linee guida, protocolli, audit I sistemi informativi: registri di patologia, valutazione feedback

18 Interventi efficaci sulle malattie croniche richiedono coinvolgimento dei membri non medici del team assistenziale. Parliamo di un team in cui ci si un aumento del confronta sul lavoro che si sta facendo, sul come si sta facendo e sul come migliorarlo. Le visite programmate devono avere un agenda, come le vaccinazioni di routine o le visite prenatali. Il follow-up non dovrebbe essere lasciato al caso. I migliori outcome nelle malattie croniche sono legati al follow-up proattivo da parte del team sanitario.

Il team di medicina d iniziativa: l infermiere Possiede le conoscenze di base circa la prevenzione e la cura delle malattie croniche e delle sue complicanze; E la figura professionale che ha

19 Il team di medicina d iniziativa: l infermiere Possiede le conoscenze di base circa la prevenzione e la cura delle malattie croniche e delle sue complicanze; E la figura professionale che ha acquisito le abilità necessarie per conoscere e valutare i bisogni della persona con malattie croniche(attraverso anche la conoscenza della persona e del suo ambito familiare e sociale) E in grado di programmare ed erogare interventi di terapia educazionale Rappresenta il primo riferimento organizzativo per l assistito, la sua famiglia e tutti gli operatori coinvolti nel piano di cura individuale

20 Standard Italiani per la cura del diabete mellito 2010 Le persone affette da diabete devono ricevere un'educazione all'autogestione del diabete al momento della diagnosi L'educazione è più efficace se pianificata a piccoli gruppi è importante che...la conduzione delle attività educative siano svolte mediante metodologie basate sui principi dell'educazione dell'adulto L'educazione va rivolta anche a problemi psicosociali, perchè il benessere emotivo è fortemente associato con esiti positivi per il diabete...

21 Educazione terapeutica (counseling) Medicina d'iniziativa: al 30 Novembre 2010: 68% = 1272 pazienti

22 Supporto all autogestione L'autogestione delle malattie croniche richiede un'ampia gamma di conoscenze, atteggiamenti e abilità. Si indirizza verso la gestione dell'impatto della malattia o condizione cronica su tutti gli aspetti della vita, in particolare: gestione della malattia gestione delle emozioni gestione del ruolo sociale

23 Supporto all autogestione: quale Programma? Completo Personalizzato Efficace e basato sull'evidenza Sostenibile

24 Supporto all autogestione: quale Programma? può essere condotto in modo altrettanto, se non più efficace, da pazienti cronici formati e in possesso di un Manuale di conduzione del Programma

26 Che cos è SCEGLI DI STAR BENE? E un programma di sei incontri di gruppo di 2 ore e 30 ciascuno a cadenza settimanale. Può partecipare chiunque abbia il diabete mellito tipo 2 o conviva con un familiare affetto da diabete.

28 Contenuti Cos'è il diabete Controllo della glicemia Piani d'azione Risoluzione dei problemi Gestire le emozioni difficili Una sana alimentazione Menu equilibrato Leggere le etichette nutrizionali Controllare la quantità e qualità dei grassi nell'alimentazione Attività fisica Pensare positivamente Strategie per I giorni di malattia Gestire l'ipoglicemia La cura del piede Collaborare con il sistema e gli operatori sanitari Uso dei farmaci

29 ATTIVITA' 8 Gruppi Autogestione delle Patologia Croniche già realizzati e almeno 14 programmati entro Giugno Gruppi Autogestione Diabete già realizzati e almeno 8 programmati entro Giugno 2011

30 PROGETTI Almeno 1 Corso per Conduttori del Programma Autogestione Malattie Croniche ed 1 Corso del Programma Autogestione del Diabete entro Settembre 2011

31 G A R E I Z

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