PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL DIABETE DI TIPO II

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1 Rev.1 Pag.1 di12 DIABETE DI TIPO II A cura del Gruppo di lavoro multi disciplinare Dr.ssa Paola Bonini Dr. Andrea Salvetti Dr. Fabrizio Quadri Dr.ssa Clorinda Santacroce Dr.ssa Manola Pisani,

2 Rev1 Pag.2 di12 SOMMARIO 1. PREMESSA E RIFERIMENTI 2. DESTINATARI E OBIETTIVI DELL ASSISTENZA 3. OPERATORI COINVOLTI E LORO RUOLO NELLA GESTIONE 4. MODALITA E CRITERI DI ARRUOLAMENTO 5. FOLOW UP 6. INDICATORI DELL ASSISTENZA

3 Rev1 Pag.4 di 12 RUOLI E COMPITI PREMESSA E RIFERIMENTI Il PSR prevede l adozione del Chronic Care Model (CCM) quale modello per la gestione delle patologie croniche sul territorio, l attivazione di team multiprofessionali (detti moduli in base all ultimo accordo Regione-Sindacati) e lo sviluppo di percorsi assistenziali relativamente a cinque patologie (ipertensione medio-grave, diabete mellito, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, ictus), le quali risultano nelle fasi di acuzie causa della maggior parte degli accessi al Pronto Soccorso. L Azienda USL9 è inserita nella sperimentazione del CCM e dei relativi moduli nei 4 distretti. Gli utenti in carico ai medici di medicina generale, partecipanti a tale sperimentazione, verranno inviati ai percorsi delle patologie croniche secondo un iter assistenziale integrato (operatori del territorio e laddove necessario ospedale) in grado di garantire, oltre che l assistenza al malato cronico in fase di acuzie, l assistenza proattiva propria della sanità di iniziativa nel tentativo di mantenere lo stato di compenso della malattia il più a lungo possibile per mezzo sia dei percorsi assistenziali integrati che dell educazione allo stile di vita e all auto-cura. Come per altre malattie croniche anche per il diabete è ormai stabilito che i migliori risultati in termini di controllo della malattia e delle sue conseguenze cliniche e sociali si ottengono attraverso l adozione del modello di gestione integrata : questo prevede l utilizzo di linee-guida diagnosticoterapeutiche condivise dai soggetti coinvolti nel percorso assistenziale e viene sottolineato il ruolo fondamentale del paziente, reso esperto della sua malattia, nella attuazione degli interventi assistenziali Di seguito viene descritto il percorso assistenziale per la gestione del diabete mellito di tipo 2 che è il risultato del lavoro svolto da un gruppo di operatori dell azienda USL 9 che hanno condiviso le modalità e gli strumenti per assicurare la presa in carico del paziente ed il suo coinvolgimento diretto per farlo diventare il vero protagonista nella gestione della propria malattia. Piano Sanitario Regionale 2008/2010 Parere Consiglio Sanitario Regionale n 37/2008 n 45/2008 n 01/2009 Delibera Regione Toscana n.467/2009 DESTINATARI E OBIETTIVI DELL ASSISTENZA Il percorso che segue è finalizzato ad assicurare a tutti i cittadini lo stesso livello assistenziale ma inizialmente sarà rivolto ai pazienti che, in seguito a consenso scritto, aderiranno alla sperimentazione. Le finalità sono quelle di: garantire da parte di ogni MMG la presa in carico del paziente diabetico, la corretta applicazione del percorso assistenziale ricorrendo, ove necessario, ad altre strutture aziendali prevenire o ritardare la comparsa di complicanze

4 Rev1 Pag.4 di 12 RUOLI E COMPITI gestire la gravità per evitare gli effetti invalidanti attuare l educazione all autocura, all autocontrollo e all autonomia decisionale del paziente assicurare il monitoraggio degli indicatori di esito e di processo I DESTINATARI SONO Pazienti diabetici già inquadrati e stabili Tab.1 Pazienti affetti da DM tipo2 in compenso glicometabolico stabile (HbA1c <7%) e senza complicanze croniche in aggravamento Gestione integrata del Team Pazienti con DM di tipo 2 con scompenso glicometabolico e/o presenza complicanze Pazienti affetti da DM tipo 2 non ambulabili Con riferimento ai Centri specialistici per consulenze

5 Rev1 Pag.4 di 12 RUOLI E COMPITI AMBULATORIO PROATTIVO Sono stati istituiti in ciascuna Zona-Distretto degli ambulatori specifici per le malattie croniche. Questi rappresentano la sede di organizzazione e programmazione del lavoro per il team multiprofessionale. Le fasi che caratterizzano il percorso sono le seguenti: 1) Arruolamento dopo consenso informato del paziente con il corretto inquadramento diagnostico 2) Il MMG stila l'elenco dei pazienti elegibili con i criteri diagnostici individuati e lo rende disponibile all'azienda attraverso una procedura condivisa. 3) Presa in carico del paziente per la definizione del piano assistenziale personalizzato in accordo con la equipe territoriale tramite chiamata diretta del paziente od eventuale visita domiciliare 4)Monitoraggio degli indicatori individuati 5)Valutazione dei risultati raggiunti Al momento della presa in carico verrà consegnato al paziente un libretto personale relativo agli stili di vita corretti e contenente alcune utili informazioni sulla sua patologia nel quale saranno registrati i dati finalizzati al monitoraggio della patologia. OPERATORI COINVOLTI E LORO RUOLO NELLA GESTIONE Medico di Medicina Generale Medici Specialisti Medici di Comunità Infermieri professionali Dietista Assistenti Sociali Operatori socio sanitari Associazioni di Volontariato La persona con diabete è l elemento centrale di un sistema di gestione integrata; il paziente è infatti reso attivo e informato da un team, preparato e propositivo. Il corretto approccio alla malattia diabetica comprende:

6 Rev1 Pag.4 di 12 RUOLI E COMPITI la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, la terapia, la prevenzione e la diagnosi precoce delle complicanze acute e croniche. Deve essere stimolata da parte di tutti gli operatori la motivazione all esercizio fisico, sia inteso come esercizio quotidiano (non uso dell ascensore,fare la spesa a piedi,passeggiare per strada,andare in bicicletta,portare a passeggio in cane ) sia inserito nel programma dell AFA a bassa intensità. Medico di Medicina Generale -Promozione stili di vita e attività fisica - Programmazione per il proprio paziente della valutazione periodica clinica adeguata - Prescrizione della terapia ed educazione per l autocontrollo e autogestione della malattia - Sorveglia gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altri farmaci - Assicura una adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante - Redige richieste mediche fornitura presidi e dispositivi medici per autocontrollo -Fornisce dati epidemiologici per archivi informatizzati -Valuta periodicamente gli assistiti arruolati in condizioni di stabilità (schema di follow up) e ottimizzazione della terapia -Contribuire alla rilevazione dei dati epidemiologici -Gestire (ne è responsabile) la cartella clinica informatizzata, l'elenco di patologia e il patient summary Medico di Medicina Generale con ruolo di coordinatore del modulo - Organizza il modulo (MMG coordinatore) dove svolge l'attività il team CCM -Promuove audit clinici ed organizzativi all'interno del team

7 Rev1 Pag.4 di 12 RUOLI E COMPITI Medico Specialista Esegue l'inquadramento diagnostico, terapeutico e dietetico e certifica la malattia cronica ai fini dell esenzione Educa agli stili di vita e all autocontrollo della patologia Fornisce la consulenza ed è il riferimento peri MMG su problematiche cliniche Individua i pazienti da avviare al M M G e pazienti da gestire direttamente Programma il follow-up clinico e strumentale Trasmette ai MMG i diari clinici dei pazienti seguiti Contribuisce alla rilevazione dei dati epidemiologici Collabora alle attività di formazione del personale coinvolto e alle iniziative di educazione alla salute Infermiere Espleta la funzione proattiva di richiamo dei pazienti Compila la scheda raccolta dati e predispone la documentazione Gestisce i dati raccolti e verifica l aderenza del paziente al percorso Esegue la rilevazione dei parametri di follow up Favorisce l empowerment del paziente Educa agli stili di vita corretti e li promuove Partecipa alle attività di formazione e agli Audit organizzati

8 Rev1 Pag.4 di 12 RUOLI E COMPITI Medico di Comunità Monitorizza epidemiologici della zona di riferimento Collabora con il coordinatore del modulo alla realizzazione del percorso Favorisce l'attività di formazione del personale coinvolto anche attraverso lo strumento degli audit Valuta il processo e l esito di sistema utilizzando i set di indicatori regionali Collabora alla stesura e revisione sistematica del percorso Collabora alla costruzione di reti di servizi e alleanze per la gestione integrata del paziente Dietista Educa alla alimentazione e alla terapia dietetica personalizzata Operatore Socio Sanitario Terapista della Riabilitazione Assistente Sociale Esegue i compiti relativi al proprio profilo professionale Esegue il richiamo attivo dei pazienti per le visite programmate Gestisce i dati per la reportistica delle attività Collabora con l'infermiera nell'accoglienza dell'utente Promuove e valuta l'adesioneall'attività fisica adattata ( bassa,media e alta disabilità) Predispone con lo specialista il progetto riabilitativo Valuta la dotazione di ausili e ne verifica l'appropriatezza in funzione del quadro clinico Valuta la situazione sociale del paziente e si rapporta con il MMG per i bisogni sociali Propone un progetto di sostegno sociale Propone l'integrazione con il volontariato

9 Rev.0 del Pag.9 di 12 RUOLI E COMPITI Infermiere Espleta la funzione proattiva di richiamo dei pazienti Compila la scheda raccolta dati e predispone la documentazione Gestisce i dati raccolti e verifica l aderenza del paziente al percorso Esegue la rilevazione dei parametri di follow up Favorisce l empowerment del paziente Educa agli stili di vita corretti e li promuove Partecipa alle attività di formazione e agli Audit organizzati Medico di Comunità Monitorizza epidemiologici della zona di riferimento Collabora con il coordinatore del modulo alla realizzazione del percorso Favorisce l'attività di formazione del personale coinvolto anche attraverso lo strumento degli audit Valuta il processo e l esito di sistema utilizzando i set di indicatori regionali Collabora alla stesura e revisione sistematica del percorso Collabora alla costruzione di reti di servizi e alleanze per la gestione integrata del paziente Operatore Socio Sanitario Assistente Sociale Esegue i compiti relativi al proprio profilo professionale Esegue il richiamo attivo dei pazienti per le visite programmate Gestisce i dati per la reportistica delle attività Collabora con l'infermiera nell'accoglienza dell'utente Valuta la situazione sociale del paziente e si rapporta con il MMG per i bisogni sociali Propone un progetto di sostegno sociale Propone l'integrazione con il volontariato Dietista Educa alla alimentazione e alla terapia dietetica personalizzata

10 Rev.0 del Pag.10 di12 Ruolo del paziente La persona è l'elemento centrale del sistema integrato di gestione delle patologie croniche ed ha la responsabilità di una co-gestione consapevole della propria malattia. Ruolo delle Associazioni garantire la tutela dei diritti riconosciuti collaborare all'informazione e alla educazione del paziente collaborare alla progettazione e realizzazione di attività che facilitino la conoscenza della patologia, delle complicanze e l'autocontrollo della malattia MODALITÀ E I CRITERI PER L ARRUOLAMENTO Nella fase sperimentale saranno inclusi nel PDT solo pazienti con diagnosi accertata di DM. La diagnosi di diabete è accertata dal MMG sulla base dei seguenti criteri, evidenziati in una prima misurazione e verificati in una seconda misurazione in assistito adulto non in gravidanza. Glicemia digiuno > 126 mg/dl ( dopo almeno 8 ore di digiuno) Glicemia random > 200 mg/dl Glicemia > 200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 g di glucosio Devono essere inclusi nell elenco anche assistiti per i quali sia accertata la diagnosi di diabete secondo i criteri sopra citati e che al momento dell arruolamento siano in condizioni di compenso glicemico anche senza terapia farmacologica. ( DRT 355/2010)

11 Rev.0 del Pag.11 di 12 In presenza di un alterata glicemia a digiuno è consigliabile l esecuzione di una curva da carico di glucosio. Carico orale con 75 g. di glucosio glicemia mg/dl Normale digiuno dopo 2 ore Plasma venoso Sangue intero Sangue intero capillare venoso < 110 < 100 < 100 < 140 < 120 < 140 IGT (r ( ridotta tolleranza ai carboidrati) digiuno < 140 < 120 < 140 < dopo 2 ore Diabete mellito digiuno dopo 2 ore Indicazioni alla esecuzione della curva da carico ed interpretazione dei risultati Il test da carico orale di glucosio (OGTT = oral glucose tolerance test) è fondamentale per la diagnosi della ridotta tolleranza al glucosio, del diabete gestazionale e del diabete mellito. Indicazioni all analisi L OGTT è indicato in tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni e nelle persone di età inferiore a 45 se pazienti a rischio

12 Rev.0 del Pag.12 di 12 FOLLOW-UP Neo-diagnosi Valutazione complessiva del paziente con diabete Impostazione terapeutica Educazione strutturata Follow-up integrato e condiviso col MMG IGT/IFG Ogni 6 mesi OGTT e/o glicemia a digiuno e post- prandiale, peso, BMI, P.A. Ogni 12 mesi routine di laboratorio, ECG, visita orientata alla malattia diabetica Educazione sanitaria Gestione della dieta Counseling -Ogni 3 mesi: glicemia a digiuno, valutazione autocontrollo, peso, BMI, P.A.-Ogni 6 mesi: HbA1c + visita orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare, neuropatia, piedi) -Ogni 12 mesi: microalbuminuria, routine laboratorio, fondo oculare, ECG (Ogni 6 mesi se patologici) Sorveglianza sugli effetti collaterali della terapia ed eventuali interferenze farmacologiche MMG

13 Rev.0 del Pag.13 di 12 Decorso regolare Ogni 2-3 anni screening complicanze secondo un follow-up concordato ed in relazione all età del paziente ed al grado di compenso metabolico (anche con utilizzo della Unità Mobile Diabetologica) Decorso irregolaredecorso irregolare Il paziente può essere inviato allo specialista in qualsiasi momento con urgenza o con visita programmata se: -comparsa di nuovi problemi -controllo metabolico instabile -gravidanza, diabete gestazionale, chirurgia maggiore INDICATORI PROCESSO ESITO Messa a disposizione dell elenco di patologia % pazienti con Emoglobina Glic. Ultimo anno % CV ultimi due anni % counseling (individuale e di gruppo) % di pazienti addestrati all uso del reflettometro % pazienti con HbA1c <7 dopo arruolamento non in trattamento farmacologico Legenda MMG: Medico di Medicina Generale SD: Strutture Diabetologiche SS: Strutture Specialistiche OGTT: curva da carico di glucosio IGT: ridotta tolleranza ai carboidrati IFG: iperglicemia mattutina BMI: Indice di Massa Corporea P.A.: pressione arteriosa

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