IPOTERMIA TERAPEUTICA
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- Agata Foti
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1 ARRESTO CARDIACO: PER UN PERCORSO INTEGRATO DELL AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA DI FERRARA Sabato 5 ottobre 2013 Aula Magna Nuovo Arcispedale S. Anna Cona, Ferrara IPOTERMIA TERAPEUTICA Dott. C.Lupi U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedaliera Dir. Dott. R.Zoppellari
2 UN PO DI STORIA
3 Peter Safar MD 1964
4 IPOTERMIA Temperatura corporea del core o centrale (< 35ºC o < 95ºF) IPOTERMIA ACCIDENTALE (spontanea, non controllata) IPOTERMIA INDOTTA ( controllata, terapeutica ) Grado di ipotermia: Temperatura core Lieve C Moderata C Severa C Profonda 5-18 C Ultra-profonda <5 C
5 Perché? ISCHEMIA: MECCANISMO SEMPLIFICATO
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8 IPOTERMIA : Perché? - Riduce la richiesta di O2 nelle aree ischemiche - Rallenta l attività enzimatica per la formazione dei radicali liberi - Protegge e stabilizza la membrana lipoproteica cellulare - Riduce l acidosi intracellulare (riduce i lattati) - Inibisce la biosintesi,il rilascio e l uptake dei neurotrasmettitori eccitatori.
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10 Studi Randomizzati controllati Prospettici 1. Studio policentrico europeo ( 9 centri ) 2. Studio policentrico australiano (4 ospedali) Criteri di inclusione: ROSC (+mancata risposta comandi verbali) dopo FV/TV extra-h Tempi tra: collasso e RCP : tra 5-15 intervallo fra arresto e ROSC < 60 Criteri di esclusione: Shock cardiogeno refrattario (PAS<90mmHg nonostante uso di amine), Ipossia persistente (spo2<85%), aritmie gravi, gravide, cause non cardiache di ACR (ictus, trauma, intossicazioni)
11 Studio Europeo Studio Australiano N di pazienti Randomizzati Tot. 273 IpoTermia = 137 NormTermia = 138 Tot. 77 IpoT.= 43 NormT. = 34 Metodo di induzione Ipotermia 1 induzione C nelle 4 h dopo ROSC (materassi aria o acqua); 2 mantenimento per 24h (sedazione + curarizzazione) 3 sospensione riscaldamento passivo 1 induzione 33 C nelle 2 h dopo ROSC (ghiaccio, liquidi 4-30ml/Kg) 2 mantenimento per 12h (sedazione + curarizzazione) 3 sospensione riscaldamento passivo (attivo dopo 6h dalla sospensione) Outcome Neurologico positivo (= deficit assenti o moderati) Gruppo IpoTermia : 55% Grupo NormoTermia : 39% (RR 1.40; 95% CI ) Gruppo IpoTermia : 49% Gruppo NormoTermia : 26% (RR 1.85; 95% CI ) Mortalitàa 6 mesi Gruppo IpoTermia : 41% Gruppo NormoiTermia : 55% (RR 0.74, 95% CI ) Gruppo IpoTermia : 51% Gruppo NormTermia : 68% (RR 0.76; 95% CI )
12 COMPLICANZE HACA study group, NEJM, 2002
13 NEL 2005 Comatose out-of-hospital adult patient with ROSC after VF: Class IIa recommendation In-hospital arrest, other rhythms: Non VF, PEA, Asystole e.g. Class IIb recommendation
14 NEL 2010
15 Comatose out-of-hospital adult patient with ROSC after VF: Class I recommendation In-hospital arrest, other rhythms: Non VF, PEA, Asystole e.g. Class IIb recommendation
16 THERAPEUTIC HYPOTHERMIA
17 Dal 2007 Regione Emilia Romagna e Ministero Salute Gruppo di Studio: Gravi cerebropatie acquisite post acute Registro Utstein Arresti Cardiaci Applicazione protocollo operativo condiviso con altre Rianimazioni
18 PROTOCOLLO RIANIMAZIONE FERRARA CRITERI DI INCLUSIONE - FV extraospedaliera (Classe I ) - PEA/Asistolia extraospedaliera (Classe IIb ) - ACC intraospedaliero (Classe II b ) - Intervallo collasso RCP <15 min - GCS < 9 - ROSC con ritmo ed emodinamica stabile - Età >18 anni
19 PROTOCOLLO RIANIMAZIONE FERRARA CRITERI DI ESCLUSIONE -Trauma, Ictus, Intox, stato male epilettico -Gravidanza -NCH maggiore intracranica < 10 gg -Malattia terminale -Sanguinamento in atto -T iniziale < 30 C - grave deficit neuro preacc -Coagulopatia primitiva preesistente -Shock cardiogeno refrattario
20 PROTOCOLLO RIANIMAZIONE FERRARA FASE 1 INDUZIONE Appena possibile, nel minor tempo possibile fluidi 4 C 30-40ml/Kg in ; teli ghiacciati: inguini, ascelle, collo materasso ad aria raggiungere entro 8 h analgosedazione e curarizzazione Goal emodinamici: PAM > 60 (liquidi + amine); PVC 12-15; SvO2 > 70% Goal Ventilatori: pao2 > 100; paco adattare fio2, peep, p.inspir trattare alterazione elettroliti mantenere normoglicemia: Glu
21 PROTOCOLLO RIANIMAZIONE FERRARA FASE 2 MANTENIMENTO Mantenere per 24h analgosedazione e curarizzazione (ev BIS e TOF) Emodinamica: PAM > 60 (liquidi + amine); PVC 12-15; SvO2 > 70% Ventilazione: PaO2 > 100; PaCO , P/F > 300 Bilancio idroelettrolitico (K, Mg, Na, Glu) Monitoraggio: ECG, IBP, SpO2, EtCO2, PVC, EGA Temperatura: Catetere vescicale con termistore/ Sonda esofagea Diuresi SvO2 Elettroliti Coagulazione
22 PROTOCOLLO RIANIMAZIONE FERRARA FASE 3 RISCALDAMENTO Dopo 24h STOP IPOTERMIA Riscaldamento passivo : C/h; durata 8-12 h Eventuale Riscaldamento attivo dopo 6-8 h Se T aumenta > 1 C/h: rallentare processo (materassino refrigerante, ghiaccio) Mantiene analgosedazione per tutta la fase di rewarming Evitare brivido Evitare overshooting di temperatura: FANS o PARACETAMOLO ATTENZIONE : Ipotensione da ipovolemia relativa (Vasodilatazione) Aumento Potassiemia Glicemia
23 DATI RIANIMAZIONE FERRARA ( ) 2009 deaths survivors N (%) CPC 1-2 CPC 3-4
24 DATI RIANIMAZIONE FERRARA ( ) 38% 62%
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26 IPOTERMIA: 29 PZ TRATTATI CPC Cerebral Performance Category 1: Good cerebral function 2: Partial cerebral dysfunction 3: Severe cerebral dysfuction 4: Coma or vegetative state 5: Death 42% 35% 23%
27 IPOTERMIA: 40 PZ NON TRATTATI CPC Cerebral Performance Category 1: Good cerebral function 2: Partial cerebral dysfunction 3: Severe cerebral dysfuction 4: Coma or vegetative state 5: Death 19% 44% 37%
28 NEL ACC IPOTERMIA: 5 pz (2 In-H, 3 Out-H) 8 pz esclusi (Trauma, NCH, ORL, Shock cardio) Appropriatezza: > 90%
29 CONCLUSIONI Metodica riconosciuta e standardizzata Utilizzo routinario e appropriato Registro Arresti Intra/Extra Sistemi Raffreddamento
30 GRAZIE
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