evidenze scientifiche

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1 PDTA dell arresto cardiaco recuperato Protocollo di trattamento con Ipotermia Terapeutica: evidenze scientifiche

2 EPIDEMIOLOGIA L incidenza dell arresto cardiaco nei paesi industrializzati è mediamente di 0,8-1/1.000 abitanti/anno per l età compresa tra 20 e 75 anni. Il 65% degli arresti cardiaci extraospedalieri nella popolazione adulta hanno una causa cardiologica

3 EPIDEMIOLOGIA In letteratura la sopravvivenza complessiva alla dimissione dall ospedale riportata dopo un ACC extraospedaliero è del 6% circa con sopravvivenza <1% per asistolia/ PEA con sopravvivenza 30-45% per FV/TV s.polso

4 SDR POST-RIANIMAZIONE Il danno ischemico cerebrale da arresto cardiaco è in parte incompleto e reversibile: è nelle ore successive all arresto che diviene irreversibile a causa di quel complesso di fenomeni che Nevgosky nel 1970 ha denominato SINDROME POST RIANIMAZIONE Safar P. Cerebral Resuscitation after cardiac arrest, Circulation 1992, 74:

5 SDR POST-RIANIMAZIONE Danno cerebrale Disfunzione miocardica Risposta sistemica all ischemia/riperfusione (MOFS) Eventuale persistenza della causa precipitante

6 DANNO PRIMARIO DA ISCHEMIA COMPLETA TEMPORANEA Deficit energetico Acidosi intracellulare Deficit delle pompe ioniche Rilascio di Glutammato Perossidazione cellulare Morte delle cellule Ma le cellule cerebrali si sono dimostrate capaci di tollerare arresti normotermici di 20 Vaagenes P. et al. Cerebral Resuscitation from cardiac arrest: pathophysiologic mechanisms, Crit. Care Med 1996; 24:

7 DANNO SECONDARIO DA RIPERFUSIONE-RIOSSIGENAZIONE Iperemia cerebrale transitoria (iniziali 30 ) con sviluppo di edema Fenomeno di No Reflow post-arresto: il flusso ematico cerebrale è ridotto fino al 50% da 30 sino a h dopo l arresto cardiaco per iperaggregazione piastrinica, edema e vasospasmo Disaccoppiamento metabolico: il CMRO 2 è aumentato nelle aree ipoperfuse Loop Ca ++ -Glutammato, mediatore eccitotossico Reazione infiammatoria immunomediata con liberazione di mediatori vasoattivi e di radicali liberi dell ossigeno Cerebro- thermopooling Apoptosi calpaina-mediata con danno mitocondriale Vaagenes P. et al. Cerebral Resuscitation from cardiac arrest: pathophysiologic mechanisms, Crit. Care Med 1996; 24: Polderman KH. Mechanisms of action,physiological effects,and complications of hypothermia Crit.Care Med. 2009; 37 (S7):

8 EFFETTI DELL IPOTERMIA I meccanismi con cui agisce la RESUSCITATIVE HYPOTERMIA sono molteplici: Riduce la domanda di O 2 dal tessuto cerebrale Riduce i livelli di Glutammato, l ingresso di Ca ++ intracellulari e la conseguente produzione di radicali liberi dell O 2 Riduce la pressione intracranica Protegge l integrità strutturale delle lipoproteine di membrana Marion D. W. et al. Resuscitative Hypotermia, Crit. Care Med. 1996; 24: 81s-89s

9 LA LETTERATURA SCIENTIFICA

10 STUDIO EUROPEO STUDIO AUSTRALIANO N PAZIENTI 273 (136/137) 77 (43/34) T C 33 C DURATA 24 h 12 h BUON OUTCOME NEUROLOGICO 55%/39% 49%/26% TECNICA DI RAFFREDDAMENTO aria fredda e ghiaccio ghiaccio INTERVALLO DI RAFFREDDAMENTO 8 h 2 h

11 LE LINEE GUIDA Nel Novembre 2005 l ALS Task Force di International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) raccomanda l uso dell Ipotermia Terapeutica in pazienti incoscienti con ROSC dopo un ACC con classe di raccomandazione IIa qualora il ritmo di presentazione sia una FV e IIb in caso di asistolia/pea

12 LE LINEE GUIDA Nel dicembre 2008 uno Scientific Statement dell ILCOR identifica l ipotermia terapeutica come strategia fondamentale nel trattamento della sdr postrianimatoria Resuscitation 2008, dec; 79:

13 PDTA dell arresto cardiaco recuperato Il Progetto di miglioramento dell AReSS

14 Obiettivi del progetto Epidemiologico incidenza dell AC nella popolazione esiti clinici alla dimissione dall ospedale peso delle variabili che concorrono a determinare gli esiti Terapeutico-assistenziale migliorare il PDTA dell arresto cardiaco implementando il trattamento mediante ipotermia terapeutica moderata dal territorio all ospedale migliorare il trattamento globale durante il decorso in Terapia Intensiva Organizzativo instaurare continuità di trattamento tra territorio ed ospedale verificare la fattibilità della implementazione del protocollo ipotermia terapeutica moderata su tutto il territorio regionale

15 Perché - Background Resuscitation 2003 Resuscitation 2008

16 Fase 0 (dal 2/2 al 30/9/2009) Disegno del progetto definitivo Definizione delle schede di raccolta dati Definizione del database da utilizzare Incontri con ospedali partecipanti Incontro con operatori 118 Formazione del personale 118 all utilizzo scheda

17 Fase 1 (dal 1/10/2009 al 28/2/2010) Avvio raccolta dati 118 Elaborazione di un protocollo di trattamento con TH in ambito extra ed intraospedaliero Definizione percorso intraospedaliero del paziente trasportato in DEA in ipotermia Formazione del personale 118 ed ospedaliero Incontri con Terapie Intensive ospedali per raccolta dati cure post-rianimatorie

18 Fase 2 (dal 1/3 al 31/8/2010) Applicazione protocolli di trattamento con TH Elaborazione dati epidemiologici Fase 1 Prosecuzione raccolta dati fase extraospedaliera a cura del 118 Avvio raccolta dati cure post-rianimatorie a cura delle Terapie Intensive degli ospedali

19 Fase 3 (dal 1/9 al 28/2/2011) Analisi ed elaborazione dati epidemiologici relativi alla Fase 2 compreso il follow up a sei mesi dell ultimo caso trattato Analisi dati Fase 2 vs Fase 1 Descrizione e diffusione dei risultati

20 I dati preospedalieri: il 118

21 Il Decorso Clinico in T.I.

22 PDTA dell arresto cardiaco recuperato Il Protocollo Operativo di Torino

23 OBIETTIVI - Delineare le indicazioni e le controindicazioni al trattamento con ipotermia terapeutica - Delineare le modalità operative con cui viene posto in essere il trattamento - Evidenziare l importanza del coordinamento tra le varie equipe che intervengono e della condivisione degli interventi stessi - Evidenziare l importanza della raccolta dati al fine di poter verificare i risultati e migliorare ulteriormente l efficienza

24 IPOTERMIA TERAPEUTICA Con il termine ipotermia terapeutica si intende l induzione di una temperatura corporea compresa fra i 32 C ed i 34 C (idealmente 33 C ) con lo scopo principale di limitare il danno cerebrale conseguente ad arresto cardiaco, mantenendola per 24h.

25 IPOTERMIA TERAPEUTICA Si attua l ipotermia terapeutica nei pazienti che, rianimati da ACC, rimangono in stato di incoscienza identificato come assenza di risposta alla stimolazione verbale con incapacità ad eseguire comandi semplici dopo ripresa di circolo spontaneo (ROSC)

26 IPOTERMIA TERAPEUTICA Se ritmo di esordio FV/TV senza polso --> livello di evidenza IIa nelle linee guida ACLS 2005 Se ritmo di esordio PEA/Asistolia livello di evidenza IIb nelle linee guida ACLS 2005.

27 CONTROINDICAZIONI ACC con ripristino immediato delle normali funzioni cerebrali; ACC recuperato in pazienti terminali o con prognosi scadente; ACC in stato di coma preesistente; Tempo dal ROSC > 6 ore; Coagulopatia nota o sanguinamento in atto (non indotta da farmaci); Lesione emorragica cerebrale; Gravidanza; Storia di chirurgia maggiore recente ( < 72 h ); T < 30 C; Grave infezione sistemica; E una controindicazione relativa lo shock persistente dopo ripresa di circolo: l ipotermia ha sul cuore un effetto cardioprotettivo analogo al beta-blocco; se si decide di attuarla è necessario un attento monitoraggio emodinamico invasivo (PiCCO, PAC,Vigileo).

28 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE Fase preospedaliera (ruolo del 118) Fase intraospedaliera in Pronto Soccorso Fase intraospedaliera in Terapia Intensiva Fase intraospedaliera: continuità assistenziale

29 La temperatura target è di 33 C: deve essere raggiunta il più precocemente e il più velocemente possibile l ipotermia deve quindi essere indotta già in fase extraospedaliera.

30 Avvia il trattamento con ipotermia terapeutica, già sul territorio, e lo mantiene durante il trasporto in ogni paziente adulto sottoposto a manovre di RCP, alla ripresa del circolo spontaneo. Fanno eccezione i casi per i quali l ipotermia è controindicata.

31 rimozione degli abiti ed esposizione del paziente all aria ambientale il più precocemente possibile, garantendo comunque il rispetto della dignità della persona; applicazione di due sacchetti di ghiaccio sintetico ai lati del collo, nelle cavità ascellari, sul torace e sull inguine

32 infusione di soluzioni cristalloidi fredde (0-4 C); l indicazione pratica per garantire le raccomandazioni di letteratura è somministrare una quantità di circa 500 ml ogni 10 ; tale infusione è ovviamente controindicata in caso di edema polmonare.

33 utilizza il Codice H per individuare e definire un arresto cardiaco recuperato con ipotermia terapeutica in corso; allerta l ospedale di riferimento dell arrivo del paziente, comunicando come codice di arrivo il Codice H

34 L Infermiere di Triage o il Medico di pronto Soccorso, alla ricezione di un Codice H, attivano immediatamente il Cardiologo e l Anestesista Rianimatore che garantiscono la continuità del trattamento proseguendo l ipotermia con le stesse tecniche già avviate sul territorio.

35 FASE INTRAOSPEDALIERA In Pronto Soccorso Il Medico d Urgenza, il Cardiologo ed il Rianimatore con l equipe infermieristica della Sala Emergenza, allertati dalla C.O. con il codice H, predispongono l equipaggiamento, il personale e l iter diagnostico terapeutico ottimale valutando collegialmente il paziente e proseguendo l induzione dell ipotermia con mezzi fisici o completando il bolo di Sol.Fis. fredda

36 FASE INTRAOSPEDALIERA In Terapia Intensiva Il Rianimatore con l equipe medicoinfermieristica del reparto provvederà alla continuazione dell ipotermia per 24h dall induzione, al riscaldamento lento e al mantenimento della normotermia per le successive 48h.

37 FASE INTRAOSPEDALIERA Continuità assistenziale Sarà onere del Rianimatore farsi carico del paziente dall arrivo in PS al ricovero in TI garantendo l opportuna continuità terapeutica anche durante eventuali trasferimenti nel laboratorio di emodinamica per PTCA primaria

38 METODI DI RAFFREDDAMENTO Rimozione degli abiti Ghiaccio sintetico Bolo e.v.di Soluzione Fis. 0-4 C Dispositivi di superficie ad aria ed acqua Dispositivi intravascolari

39 FASI DELL IPOTERMIA Induzione (entro 6h dal ROSC) Mantenimento (per 24h dall induzione) Riscaldamento (circa 8-12h; 0,3-0,5 C /h) Fino a 72h dal ROSC deve essere garantita la normotermia

40 PROBLEMATICHE IPOTERMIA Brivido Anomalie ECG Diuresi ed elettroliti Controllo glicemico Ossigenazione e Ventilazione Emodinamica Coagulazione Farmacocinetica-farmacodinamica Rischio infettivo Valutazione dell attività comiziale Nutrizione

41 VALUTAZIONE DELL INTERVENTO Scheda di raccolta dati sull arresto cardiaco sec. Utstein Style (a cura in gran parte dell Equipaggio 118) Scheda di decorso clinico in ambiente intensivo (a cura del Rianimatore)

42 PDTA dell arresto cardiaco recuperato La Raccolta dati Utstein Style

43 C è uno standard? Utstein Style Criteri standardizzati a livello universale per raccogliere dati sugli arresti cardiaci con un linguaggio uniforme

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45 Abbazia di Utstein

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47 the primary purpose of the NRCPR is quality improvement

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50 Il Registro Nazionale A ress

51 Il Decorso Clinico in T.I.

52 Caratteristiche del sistema Architettura web server (facilità di accesso) Protezione dei dati Report privato annuale Report globale con i dati nazionali

53 Accesso al database on-line

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56 CONCLUSIONI Allo stato attuale delle conoscenze non esistono motivi validi per privare un paziente che ne abbia indicazione clinica del trattamento con Ipotermia Terapeutica

57 dal freddo una nuova alba