Trattamento dell arresto cardiaco

Transcript

1 P.A.L.S. Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica Trattamento dell arresto cardiaco

2

3 Obiettivi della lezione Saper riconoscere il ritmo che si associa all assenza del polso Conoscere gli algoritmi da applicare nelle diverse situazioni elettriche

4 Considerazioni generali Nei bambini le aritmie sono piu spesso conseguenza di ipossia, acidosi, ipotensione Malattie primitive cardiache sono rare Il monitoraggio cardiaco del ritmo e mandatorio nel supporto avanzato delle funzioni vitali per valutare la funzione cardiaca e la risposta alla terapia

5 Tre classi di disturbi del ritmo Polso assente ritmi di arresto cardiaco Polso lento bradiaritmie Polso rapido - tachiaritmie

6 Valutazione del paziente Valutazione attenta delle condizioni cliniche del paziente ABC!!! Valutazione rapida del ritmo sul monitor Prima regola: Trattare il paziente non il monitor

7 Domande? Il polso e presente? Il bambino e in shock? La frequenza cardiaca e rapida o lenta? Il ritmo e regolare o irregolare? I complessi QRS sono larghi o stretti?

8 Frequenza cardiaca Eta Tachicardia Bradicardia < 1 y > 180 bpm < 80 bpm > 1 y >160 bpm < 60 bpm

9 QRS (0.08 sec) 0,20 sec 0,04 sec

10 ECG QRS stretto QRS largo

11 Arresto Cardiorespiratorio ABC VALUTARE il circolo: polso ASSENTE in ASSENZA di segni di vita RCP + MONITOR o DEFIBRILLATORE Ritmo non defibrillabile Asistolia Attività Elettrica senza Polso (PEA) Ritmo defibrillabile Fibrillazione Ventricolare(FV) Tachicardia Ventricolare(TV)

12 Valutazione rischio ambientale A (vie aeree) Valutazione stato di coscienza Call fast, call first Posiziona il bambino Instaura la pervietà delle vie aeree Se pericolo sposta la vittima Stimolo verbale e doloroso Chiama aiuto senza abbandonare la vittima Lattante: capo in posizione neutra Bambino: iperestensione Sublussazione della mandibola Cannula di Guedel Guardo Ascolto Sento 10 sec B (respiro) Se attività respiratoria assente: 5 ventilazioni di soccorso Maschera e pallone con reservoir Lattante: polso brachiale Bambino: polso carotideo 10 sec C (circolo) Monitor Defibrillatore Se polso assente o FC<60 min: Inizia RCP per un minuto (5 cicli)

13 RCP Iniziare sempre con 5 ventilazioni Rapporto compressioni ventilazioni 15:2 Nel pz. intubato ventilazione a 12/20 atti/min SENZA sospendere le compressioni MCE: 1 dito sopra il processo xifoideo, frequenza 100/min, depressione di 1/3 del diametro AP del torace Push hard, push fast, minimize interruption < 1 y > 1 y

14 ECG ritmi non defibrillabili Asistolia Frequenza: non presente attività ventricolare, a volte si può vedere qualche attività atriale Significato: assenza di attività cardiaca. Necessità : verifica apparecchiatura, verifica voltaggio, verifica su derivazione ortogonale

15 ECG ritmi non defibrillabili Dissociazione elettromeccanica (PEA) Definizione: attività elettrica organizzata senza polso palpabile Cause: pnx, tamponamento cardiaco, tromboembolia,intossicazioni ipossia, ipovolemia, ipotermia,ipo/iper-kaliemia,acidosi Prognosi: se non vengono corrette le cause,sopravvivenza < 1%

16 VALUTAZIONE RITMO Non VF/VT ADRENALINA 2 minuti di RCP RIVALUTAZIONE 2 minuti di RCP

17 Considera: Rivaluta ritmo + polso se cambia il ritmo al monitor defibrillatore Considera intubazione tracheale Posiziona accesso venoso intraosseo Controlla elettrodi piastre Considera altri farmaci (amiodarone, altre terapie specifiche) Correggi cause reversibili (4 I e 4 T): Ipossia / acidosi Ipovolemia Ipotermia Iper Ipopotassiemia. Tossici. Tamponamento cardiaco. Tension pneumothorax. Tromboembolia

18 Adrenalina 1:1000 Via venosa o intraossea: 0,1 ml/kg di una soluzione diluita 1:10000 Fiala da 1ml (1mg/ml) Via endotracheale: 0,1 ml/kg di una fiala non diluita (1:1000) Dose massima: 1 mg Somministrare preferibilmente Ev o IO Somministrazioni successive alla prima ogni 4 minuti (ogni 2 cicli di RCP nell asistolia/pea e ogni 2 cicli composti da una defibrillazione + RCP nella FV/TV), allo stesso dosaggio.

19 ECG ritmi defibrillabili Tachicardia ventricolare Ritmo: essenzialmente regolare Cause: cardiopatie,severa ipossia, acidosi,squilibri elettrolitici, tossicità da farmaci (antidepressivi triciclici) Significato: raro nel bambino. Possibile degenerazione in FV

20 ECG ritmi defibrillabili Fibrillazione ventricolare Frequenza: non determinabile (assenza di onde o complessi misurabili) Ritmo: rapido e caotico Cause: severa ipossia e/o scarsa perfusione,squilibrio elettrolitico, ipotermia, tossicità da farmaci (digitale, antidepressivi triciclici),folgorazione Significato: ritmo terminale. Raro nel bambino

21 VALUTAZIONE RITMO VF/VT Azione 1 defibrillazione 4 J/Kg Riprendi immediatamente RCP 15:2 per 2 min Cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/ iperpotassiemia Ipotermia PneumoTorace Tamponamento cardiaco Tossici Tromboembolia Durante CPR: correggi le cause reversibili*; verifica gli elettrodi; posiziona accesso venoso e controllo vie aeree e O2; dopo intubazione non interrompere le compressioni; Adrenalina ogni 3-5 minuti; considera amiodarone, atropina, magnesio.

22 Defibrillazione

23 Defibrillazione Piastre per adulto in bambini > 1 a e > 10 Kg Gel conduttore sul torace Una piastra sottoclaveare dx, l altra sotto il capezzolo sull ascellare media (oppure AP) Chi defibrilla è responsabile della sicurezza Scaricare tenendo le piastre premute sul torace Se ipotermia, 1 solo shock fino a T > 32

24 Heartstart FR2 Automated External Defibrillator (50J attenuator)

25 Defibrillatore Semiautomatico Esterno (DAE) Applicazione delle piastre Analisi del ritmo (non toccare il paziente) Se ritmo defibrillabile, scarica Utilizzabile nel bambino sopra l anno di vita Nel bambino tra 1 e 8 anni: piastre pediatriche (riducono l energia rilasciata da 150 a 50J) Nel bambino sopra gli 8 anni; piastre adulto

26 VF/VT Polso assente RCP 1 scarica 4 J/Kg Si VF/VT RITMO? Non VF/VT 2 minuti di RCP Rivalutazione 1 scarica 4 J/Kg Adrenalina RCP 2 minuti 2 minuti di RCP Rivalutazione Rivalutazione Adrenalina 1 scarica 4 J/Kg 2 minuti di RCP RCP 2 minuti Rivalutazione Rivalutazione

27 Durante RCP Ventilare con O2 100% Considerare intubazione (seguita da verifica di posizione) Accesso vascolare / Fluidi Monitoraggio del ritmo cardiaco (controllare elettrodi/placche) Farmaci (Adrenalina, Amiodarone, Lidocaina) Trattare acidosi (considerare Bicarbonati) Correggere le cause reversibili Ipossia Tension Pneumothorax Ipovolemia Tamponamento Iper/ipokaliemia Tossici Ipotermia Tromboembolia

28 Amiodarone Altri Farmaci dell Arresto Cardiaco defibrillazione/adrenalina 5 mg/kg EV/IO in bolo rapido Indicazioni: VT/VF refrattarie a Lidocaina defibrillazione/adrenalina Magnesio solfato lungo), 1 mg/kg EV/IO in bolo rapido Indicazioni: VT/VF refrattarie a (2 scelta), previene ricorrenza di FV mg/kg EV/IO (max 2gr) Indicazioni: TV con torsione di punta (QT ipomagnesiemia Calcio cloruro 10% 20 mg/kg EV/IO) (O,2 ml/kg) ipocalcemia, iperkaliemia, ipermagnesiemia, tossicità da calcio antagonisti Indicazioni: Bicarbonato di Na acidosi catecolamine! 1mEq/Kg-1ml/Kg EV/IO Indicazioni: arresto cardiaco prolungato, metabolica grave documentata Iperkalemia, ipermagnesiemia, intossicazione da antidepressivi triciclici Attenzione! Il NaHcO3 inattiva le

29 Farmaci che possono essere somministrati per via endotracheale Lidocaina Adrenalina Naloxone Atropina

30 ?

31 Conclusioni I ritmi che si associano all assenza del polso possono essere di tipo non defibrillabile e defibrillabile Esistono algoritmi specifici da applicare in caso di ritmo defibrillabile e in caso di ritmo non defibrillabile Esistono cause reversibili di arresto cardiorespiratorio (4I e 4T) che devono essere corrette durante la RCP per una maggiore efficacia della stessa

32 P.A.L.S. Supporto avanzato alle funzioni vitali in età pediatrica Trattamento delle principali aritmie in età pediatrica

33 Polso lento Bradicardia FC < 80 nel bambino < 1 anno FC < 60 nel bambino > 1 anno

34 Polso lento - Bradiaritmie E il ritmo pre-terminale piu frequente nel bambino critico In eta pediatrica, piu frequentemente causata da ipossia, acidosi, ipotensione, ipotermia e ipoglicemia, piuttosto che di origine primitiva cardiaca Aumento del tono vagale e danni al SNC possono pure causare bradicardia

35 ATTENZIONE! Tutti i ritmi lenti con FC < 60 bpm o frequenza cardiaca in rapida diminuzione che causano instabilità emodinamica (ipotensione, refill capillare rallentato, acidosi, cianosi, obnubilamento del sensorio, agitazione) devono essere trattati immediatamente in tutte le fasce di età

36 Bradicardia <60 bpm Ossigenare/ventilare Scarsa perfusione? Intubazione Durante la RCP Accesso vascolare /IO Trattare le possibili cause Considerare infusione continua di adrenalina o dopamina Considerare pacing cardiaco MCE Adrenalina Atropina* *prima scelta in caso di ipertono vagale o blocco AV rivalutare

37 Ossigeno!!!!!! Adrenalina I.V/ I.O 10 mcg/kg (1:10000, 0.1 ml/kg) E.T Farmaci per la Bradicardia Atropina 100 mcg/kg (1:1000, 0.1ml/kg) I. V 0.02 mg/kg Dose minima : 0.1 mg Dose max singola: 0.5 mg bambino 1 mg adolescente Puo essere ripetuta 1 volta dopo 5 min. Dose max 1-2 mg b / a

38 Polso rapido - Tachiaritmie Valutare ABC Shock? Durata QRS QRS stretto Tachicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare QRS largo Tachicardia ventricolare

39 Polso rapido - QRS stretto Tachicardia sinusale

40 Polso rapido - QRS stretto Tachicardia sopraventricolare

41 Polso rapido - QRS stretto Probabile TS Probabile TSV P presenti e normali RR variabile < 1 a FC < 220 bpm > 1 a FC < 180 bpm P assente o anormale RR fisso < 1 a FC > 220 bpm > 1 a FC > 180 bpm

42 Tachicardia sinusale E sempre riconoscibile una causa Pianto Esercizio fisico Febbre Ansia Dolore Distress respiratorio Ipovolemia Anemia Sepsi TRATTARE LA CAUSA, NON L ARITMIA!

43 Vedi algoritmo arresto QRS < 0.08 sec Valutare il ritmo NO TACHIARITMIA ABC Polso palpabile? SI Durata QRS? QRS > 0.08 sec Probabile tachicardia sinusale* Probabile tachicardia sopraventricolare * Probabile tachicardia ventricolare * Manovre vagali urgenti, procedere rapidamente *Considerare le cause reversibili Ipossia Ipotermia Ipovolemia Iper/ipokaliemia Tamponamento cardiaco pneumotorace iperteso ingestione di Tossici/farmaci Tromboemboli Dolore Se scarsa perfusione: cardioversione immediata o Adenosina immediata * *se accesso vascolare immediatamente disponibile Considerare altri farmaci Consultare un cardiologo pediatra

44 Manovre vagali Diving reflex Manovra di Valsalva Massaggio del seno carotideo

45 Adenosina Azione blocco nodo AV Emivita 10 sec Tempo d azione < 2 min Dose 0.1 mg/kg (max prima dose 6 mg) poi 0.2 mg/kg (max seconda dose 12 mg) Bolo rapido I.V/I.O Adenosine + flush 3-5 ml SF

46 Cardioversione sincronizzata prima dose 1 J/Kg se necessario fino a 2 J/Kg Se paziente stabile: sedazione, analgesia

47 Polso rapido - QRS largo Tachicardia ventricolare

48 PROBABILE TACHICARDIA VENTRICOLARE Vedi algoritmo arresto cardiaco NO Polso palpabile? NO SI Scarsa perfusione SI Consultare il cardiologo pediatra Cardioversione con sedazione 0.5 to 1 J/kg Cardioversione immediata J/kg Sedazione se possibile *Considerare le cause reversibili Ipossia Ipotermia Ipovolemia Iper/ipokaliemia Tamponamento cardiaco pneumotorace iperteso ingestione di Tossici/farmaci Tromboembolia Dolore Considerare altri farmaci Amiodarone 5 mg/kg IV in min Lidocaina 1 mg/kg IV bolo

49 ?

50 Conclusioni La bradicardia con FC < 60 bpm puo` richiedere MCE e farmaci Quattro ritmi si associano all`assenza del polso in eta` pediatrica. Solo la FV e TV senza polso richiedono defibrillazione con RCP.