Ritmi e Terapie nel periarresto

Transcript

1 Ritmi e Terapie nel periarresto ASL CE 2013 Dott. Rossano Battista

2 .di cosa parliamo Underlying Arrhythmia of Sudden Death Primary VF 8% Torsades de Pointes 13% VT 62% Bradycardia 17% Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:

3 Parleremo quindi principalmente di: - Fibrillazione Ventricolare - Tachicardia Ventricolare senza polso - Tachicardia Ventricolare - Torsione di punta - Bradicardia - Asistolia - Attività elettrica senza polso ovvero life-threatening arrhytmias

4 L identificazione e il trattamento delle aritmie nel paziente critico consentono di prevenire l insorgenza di arresto cardiaco o la sua recidiva (dopo una rianimazione inizialmente efficace). La valutazione e il trattamento di tutte le aritmie si basa su: Stato emodinamico (pz stabile, instabile) Natura dell aritmia

5 Elementi chiave di questo processo comprendono: monitoraggio parametri vitali (PA, SpO2, FC, FR, ECG, EGA) gestione avanzata delle vie aeree e ventilazione mantenimento del circolo e gestione dell instabilità emodinamica Segni di allarme Shock e ipotensione Sincope Scompenso cardiaco Ischemia miocardica MA

6 il fattore TEMPO è fondamentale per la sopravvivenza e l outcome neurologico dopo la rianimazione

7 La probabilità di successo della defibrillazione declina rapidamente nel tempo (7-10% ogni minuto).

8 CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA RCP PRECOCE ACCESSO PRECOCE RCP PRECOCE DEFIBRILL. PRECOCE A.C.L.S. 118

9 Cosa fa il soccorritore?

10 Chiede aiuto

11 Cosa fa il Medico del 118?

12 Inizia la RCP!!!

13 Probabilità di successo della rianimazione in rapporto a tempismo e qualità degli interventi di soccorso

14 Algoritmo universale Advanced Life Support

15 Appena possibile, dopo l inizio della RCP: rilievo di una traccia ECG per discriminare fra: - Fibrillazione ventricolare - Tachicardia ventricolare - Asistolia - Attività elettrica senza polso - Bradicardia estrema PIASTRE : traccia ECG e defibrillazione PIASTRE ADESIVE: traccia ECG, defibrillazione, pacing, MCE ELETTRODI ADESIVI: Analisi precisa del ritmo no ST

16 RILEVAMENTO ECG IN EMERGENZA piastre standard piastre adesive multifunz. elettrodi adesivi rapidi ECG e DEF ECG, DEF, CVE, pacing rilievo aritmie D1,D2,D3

17 Analisi dell ECG nell emergenza: Attività elettrica: presente o assente Frequenza: bradi tachi Ritmo ( R-R ): regolare o irregolare QT Complessi QRS: ampiezza (max 120 msec) e morfologia Attività atriale: presenza, frequenza, ritmo Intervallo P-R: costanza e durata

18 - Fibrillazione Ventricolare - Tachicardia Ventricolare senza polso - Tachicardia Ventricolare - Torsione di punta - Bradicardia - Asistolia - Attività elettrica senza polso ovvero life-threatening arrhytmias

19 Fibrillazione ventricolare Oscillazioni elettriche di ampiezza, durata e conformazione variabili con frequenza impossibile da determinare e onde P, QRS e T non riconoscibili.

20 Fibrillazione ventricolare

21 Fibrillazione ventricolare

22

23

24

26 Tachicardia ventricolare senza polso Dovuta in genere ad eventi ischemici per attivazione di fenomeni di rientro con depolarizzazioni rapide e ripetitive: precursore della fibrillazione ventricolare.

27 Il solo trattamento efficace per la FV e la TV senza polso è la defibrillazione elettrica.

28 ove il defibrillatore non sia In casi selezionati ove il defibrillatore non sia a portata di mano: pugno precordiale ( da un altezza di circa 20 cm sollevando immediatamente il pugno dopo l impatto)

30 Tachicardia a complessi larghi SONO TUTTE VENTRICOLARI?

31 TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI SONO TUTTE VENTRICOLARI?

32 Tachicardia Ventricolare

33 TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI

34 La manovra vagale slatentizza un flutter atriale

35 CONCORDANZA UTIC Piedimonte Matese T.V. Dissociazione A/V Cattura o Fusione avr: R dominante (complessi R o Rs), o una q o r iniziale (complessi qr o rs) con durata > 40 msec, o ancora un incisura sulla branca discendente della Q in un complesso prevalentemente negativo (QS o Qr)

36 ARITMIE IPERCINETICHE A QRS LARGHI Approccio Escludere: a) TSV / Fibr.A / Fl.A. / WPW / aberranza b) torsade de pointes Correggere: K/PO2/ev. tossicità da farmaci Decidere in rapporto stato clinico emodinamico!!!! - terapia farmacologica - shock elettrico

37 quale diagnosi??? a 65 cardiopalmo tachipnea PAs 70 mmhg ipoperfuso congestione polmonare EGA: grave acidosi metabolica: non abbiamo tempo TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI TSV con aberranza/su preesistente BB? Tachicardia pre-eccitata? Tachicardia ventricolare?

38

39 INSTABILITA EMODINAMICA TERAPIA IMMEDIATA ELETTRICA SUCCESSIVA identificazione del problema Cura il paziente non l aritmia!

40 CARDIOVERSIONE SINCRONIZZATA

41 Cardioversione sincronizzata

43 TdP aspetti ECG: Cicli di QRS con bipolarità alternante con frequente tendenza alla regressione spontanea (durata di 5 20 sec) Ventricologrammi slargati, parossistici, con R R irregolare Quasi sempre innescata da extra V. con copula relativamente lunga (le «pseudo t.d.p.» vengono innescate da extra V. con copula relativamente breve) Modificazione dell ampiezza del QRS in ciascun ciclo con aspetto sinusoidale Frequenza ventr. : bpm (range: bpm)

44 Insorge su: QT lungo Bradicardia Blocchi A-V

45 FORME CONGENITE QT lungo congenito Sindr. di Jerwell-Lange-Nielsen (con sordità) Sindr. Di Romano-Ward (senza sordità) FORME ACQUISITE Disionia: (ipok, ipomg) Farmaci: idroclorotiazide, furosemide, indapamide, chinidina, disopiramide, sotalolo, (amiodarone), ADT (Imipramina, Amitriptilina)

46 T.V. POLIMORFA Torsione di punta

47

48

49

50 Torsione di punta TdP vera solo in presenza di QT o QU lungo o BAV!!! In assenza di questi elementi: TV MULTIFOCALE POLIMORFA ( a diversa elettrogenesi!)

51 T.V. POLIMORFA TORSIONE DI PUNTA solo con QT allungato

52 TORSIONE DI PUNTA Cicli di QRS con polarità alternante ventricologrammi slargati parossistici con R-R irregolari modificazione dell ampiezza QRS in ciascun ciclo F vn = b/pm (in media ) Torsione di punta = pericolo di fibrillazione ventricolare ** segni ecgrafici di allarme: QT lungo; ampie onde U; grave bradicardia o BAV; elevata variabilità cicli R-R (lungo-corto).

53 TORSIONE DI PUNTA: NO DEF!! eliminare la causa... solfato di Mg (bolo 2 g in 5 min) poi n1-2 g/h nelle prime 4 ore, poi 6-8g in 24 ore + KCl 10 meq /h a correzione stimolazione atriale o ventricolare temporanea ( pacing ) talora può essere utile accelerare la f.c.: isoprotenerolo ( mcg/kg/min in infusione e.v.) o atropina o pacing La lidocaina può essere provata, raramente però è utile; gli altri antiaritmici sono controindicati (IA; IC; III - amiodarone - allungano il QT )!

55

56

57

58

59 BAV avanzato

60 Sede del blocco Blocco soprahissiano Complesso QRS stretto Blocco II tipo Wenckebach Miglioramento della conduzione alla somministrazione di atropina Blocco infra/sottohissiano Complesso QRS largo Mobitz, o avanzato Persistenza del blocco o peggioramento alla somministrazione di atropina

61

62

63 Algoritmo BRADICARDIE

65 Asistolia Assenza di attività elettrica identificabile Assenza di contrazioni cardiache

66 Asistolia

67 Asistolia Nel 75% dei casi rilevazione tardiva di evoluzione di FV non trattata Nel 25% dei casi ritmo di esordio di aritmia ipocinetica: blocco AV completo in cui non si attivano ritmi di scappamento ventricolare

68 Asistolia PROTOCOLLO LINEA PIATTA: Ogni volta che si vede una linea piatta su un monitor in ambiente intra o extra-ospedaliero si dovrebbe eseguire il protocollo linea piatta. Verifica di tutte le connessioni: Monitor - cavi paziente - elettrodi monitor Verifica del guadagno (ampiezza, intensità del segnale ). Verifica della derivazione selezionata: confermare in almeno due derivazioni

69 Asistolia CHE FARE? Riconoscimento e correzione delle possibili cause continuare con RCP e adrenalina per migliorare il flusso coronarico, possibili atropina e stimolazione transcutanea.

71 Attività elettrica senza polso (PEA) È definita come un arresto cardiaco in presenza di un attività elettrica normalmente associata ad un polso palpabile. Sono presenti talvolta delle contrazioni meccaniche del miocardio, troppo deboli per produrre un polso o una pressione arteriosa percettibili (pseudo PEA). Spesso causata da condizioni reversibili. La sopravvivenza ad un arresto cardiaco con PEA o asistolia è poco probabile, a meno che non si possa individuare e trattare efficacemente una causa reversibile.

72 Attività elettrica senza polso (PEA) ECG Attività elettrica organizzata Raramente è un ritmo sinusale Può essere a complessi stretti (QRS<100 msec) o slargati (QRS>120 msec) Può essere rapida (>100 bpm) o lenta (<60 bpm) Più frequentemente: rapida e stretta, se l eziologia extracardiaca, o lenta e slargata se l eziologia cardiaca. Importante: Valutare sempre prima il paziente, poi il monitor!

73 Patogenesi PEA e l ASISTOLIA possono essere determinati da cause reversibili passibili di trattamento. La sopravvivenza dopo un arresto cardiaco con ASISTOLIA o PEA è improbabile, a meno che una causa reversibile venga trovata rapidamente ed efficacemente trattata. 4 I Ipossia Ipovolemia Iperk/ipok, ipoca, ipomg, acidosi Ipotermia 4 T Tamponamento cardiaco Tossici Tromboembolismo (EP, IMA) Pnx (Tensive)

74

75 Ritmo agonico Dissociazione elettromeccanica

76 Attività elettrica senza polso CHE FARE? Riconoscimento e correzione delle possibili cause continuare con RCP e adrenalina per migliorare il flusso coronarico, possibili atropina e stimolazione transcutanea.

77

78 La defibrillazione provoca depolarizzazione simultanea di tutte le fibre miocardiche (non necessita di sincronizzazione). La cardioversione elettrica deve essere sincronizzata per evitare lo shock nel p.r.r. Il pacing transcutaneo va applicato in caso di bradicardie emodinamicamente significative. La resistenza offerta dai tessuti dipende dalle dimensioni del torace, quantità di aria nei polmoni, grandezza degli elettrodi, energia selezionata. Con le piastre autoadesive si riduce l impedenza, si può effettuare la defibrillazione a mani libere, non occorre esercitare pressione sul torace, rapido passaggio dal monitoraggio al trattamento e viceversa.

79 CASI PARTICOLARI DI DEFIBRILLAZIONE 1) F.V. fine, a bassi voltaggi 2) In età pediatrica 3) Nel politraumatizzato 4) In caso di grave ipotermia 5) In gravidanza 6) In caso di shock elettrico o folgorazione 7) Nel portatore di P.M. 8) Nel portatore di ICD.

80 FINE!!!!! GRAZIE PER L ATTENZIONE