Trattamento post-rianimazione Angioplastica percutanea: sempre?

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Graziana Teresa Castellano
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1 Trattamento post-rianimazione Angioplastica percutanea: sempre? AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S. MARIA DELLA MISERICORDIA DIPARTIMENTO di SCIENZE CARDIOPOLMONARI D. Zanuttini

Uomo 55 anni; non precedenti cardiologici (fumatore) 24.09.

2 Uomo 55 anni; non precedenti cardiologici (fumatore) : ACC da FV non testimoniato DC-shock > ROSC dopo 35 min da RCP (tot stimato ) ECG post-rosc: sottoslivellamento ST/T V1-V5 ECO (P.S.): Vsx lievemente dilatato; cinetica ventricolare compromessa solo a carico di 2 segmenti laterale e anteriore dell apice; mitrale continente; aorta non dilatata CORONAROGRAFIA URGENTE

5 Nichol G. JAMA 2008; 300 (12): Circ. Cardiovasc. Qual Outcomes 2010; 3: 63-81

6 CATASTROPHIC EVENT 79 studies involving patients to Americans per year Survival rate to hospital admission: 23.8% Survival rate to hospital discharge: 7.6% (not significantly changed in almost 3 decades) In-hospital survival: 21-33% Nichol G. JAMA 2008; 300 (12): Circ. Cardiovasc. Qual Outcomes 2010; 3: 63-81

8% Survival rate to hospital discharge: 7.

8 Stub D. Circulation 2011; 123:

9 CORONAROGRAFIA URGENTE: SEMPRE?

10 Spaulding CM. N Engl J Med 1997;336:

11 UNDERLYING HEART DISEASE IN MAJORITY OF PATIENTS WITH CARDIAC ARREST IS CORONARY ATHEROSCLEROSIS Urgent CAG (84) Normal 17 (20%) Nonobstructive CAD 7 (8%) Obstructive CAD 60 (72%) Single vessel 22 Multivessel 37 Isolated LM 1 Coronary occlusion 40 (48%)

(20%) Nonobstructive CAD 7 (8%) Obstructive CAD 60 (72%) Single

12 Stub D. Circulation 2011; 123:

13 COMBINAZIONE IPOTERMIA- CORONAROGRAFIA >80% DEI PAZIENTI RIANIMATI DA ACC EXTRAOSPEDALIERO PERMANE IN STATO DI COMA

15 - Registro prospettico su popolazione di 5 milioni (Parigi) dal 01/2003 al 12/ ACC rianimati di presunta genesi cardiaca (FV 68%, ST sopra 31%) - Ipotermia terapeutica 86% -CNGF 100% - 304/435 (70%) CAD significativa(96% ST sopra vs 58% altri pattern ECG) -117/435(41%) PTCA efficace (74% ST sopra vs 26% altri pattern ECG) - Sopravvivenza ospedaliera 171/435 (39%), recupero neurologico 94% - PTCA predittore indipendente di sopravvivenza (OR 2,06; IC 95% 1,16-3,66) - Scarso VPN dell ECG post-rosc nella diagnosi di lesioni coronariche instabili Dumas F. Circ Cardiovasc Interv. 2010; 3:

sopra vs 26% altri pattern ECG) - Sopravvivenza ospedaliera 171/435 (39%), recupero neurologico 94% - PTCA predittore indipendente di sopravvivenza (OR

16 Retrospective Analysis of all pts admitted to Alfred Hospital (Melbourne) from 2002 to 2003 and from VF/VT Cardiac Arrest with ROSC Stub D. Am J Cardiol 2011;107:

and from 2007-2009 125 VF/VT Cardiac Arrest

17 Gruppo storico = 44 pts Ipotermia terapeutica 0% CNGF 45% PTCA 23% Gruppo contemporaneo = 81 pts Ipotermia terapeutica 75% CNGF 77% PTCA 38%

18 UDINE POPOLAZIONE abitanti 112 ROSC Ricoverati in seguito ad ACC extraospedaliero di presunta eziologia cardiaca

19 UDINE ROSC CARATTERISTICHE ACC testimoniato 86 (77%) RCP da astanti 59 (53%) Età media 67 ±12 Sintomi 29 (26%) Sesso M 81 (72%) Ritmo FV/TV 71 (63%) Fumo 19 (17%) Ipertensione 69 (62%) DM 22 (20%) Dislipidemia 27 (24%) CPT ischemica 32 (29%) PEA/Asistolia 41 (37%) Tempo di ROSC 20 min 52 (53%) > 20 min 47 (47%) ECG post ROSC ST sopra 39 (35%) Altro 73 (65%) Coma 105 (95%) Ipotermia 12 ore 37 (35%)

(20%) Dislipidemia 27 (24%) CPT ischemica 32 (29%) PEA/Asistolia 41 (37%) Tempo di ROSC 20 min 52 (53%)

20 UDINE CORONAROGRAFIA 24; 30% CAD significativa in 68/79 (86%) CAD significativa 79/112 (71%) nel 97% dei pz con ST-sopra all ECG post-rosc nel 78% dei pz con pattern ECG differenti Lesione coronarica instabile 55; 70% CGNF dilazionata -> Ritardo mediano 7,5 gg (IQR 5-19,7) nel 82% dei pz con ST-sopra all ECG post-rosc nel 27% CGNF dei pz urgente con pattern ECG differenti CGNF dilazionata

Lesione coronarica instabile 55; 70% CGNF dilazionata -> Ritardo mediano 7,5 gg (IQR 5-19,7) nel 82%

21 UDINE RIVASCOLARIZZAZIONE Diagnosi di ischemia miocardica acuta 63/79 (80%) 17/63 46/63 (27%) (73%) non rivascolarizzati 39 PTCA 7 BPAC 13 CAD 3v con indicazione a BPAC 36/39 (92%) successo procedurale 3 insuccessi -> compromissione neurologica 4 non indicazione 32 PTCA urgenti a rivascolarizzazione 2 occlusione -> acuta 2 spasmo TC coronarico 30/32 (94%) successo procedurale 1 occlusione -> ab 2 estrinseco stenosi di ramo Cfx di calibro esile 7/7 (100%) buon risultato chirurgico 43/63 (68%) rivascolarizzazione miocardica efficace

22 UDINE OUTCOME Sopravvivenza ospedaliera 63/112 (56%) Recupero neurologico (CPC 1-2) 45/63 (71%)

23 UDINE ROSC 55 CNGF urgente (49%) 24 CNGF dilazionata (21%) 33 No CNGF (30%) 63/79 (80%) Ischemica miocardica acuta 43/63 (68%) Rivasc. miocardica efficace Sopravvivenza 35/43 (81%) 20/63 (32%) No rivasc./ Rivasc. miocardica inefficace Sopravvivenza 10/20 (50%) 16/79 (20%) Altra eziologia 3 CPT ischemica post-ima 3 CPT ipertensiva con FE 3 CMPD 2 CPT valvolari con FE 5 FV idiopatiche (81%) Sopravvivenza 13/16 10/33 (30%) Eziologia nota 5 Ischemia miocardica acuta 1 Embolia polmonare 1 Brugada 1 Amiloidosi AL 2 Neoplasie metastatiche Sopravvivenza 5/33 23/33 (70%) Causa (15%) non nota

24 UDINE % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 62% 74% CNGF urgente CNGF URGENTE P = 0,027 OUTCOME P = 0,69 51% 69% CNGF dilazionata o non effettuata CNGF urgente 55/112 Sopravvivenza ospedaliera Recupero neurologico (CPC 1-2)

25 UDINE ANALISIMULTIVARIATA

26 UDINE ANALISI MULTIVARIATA

27 UDINE % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 73% PTCA urgente efficace PTCA OUTCOME P = 0,027 77% P = 0,45 50% 68% Non effettuata PTCA urgente PTCA urgente 30/112 Sopravvivenza ospedaliera Recupero neurologico

28 UDINE ANALISI MULTIVARIATA

29 UDINE % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% IPOTERMIA OUTCOME Sopravvivenza ospedaliera pazienti comatosi 56/105 (53%) 62% Recupero neurologico 39/56 (70%) 57% P = 0,18 Ipotermia 12 ore P = 0,69 49% 79% Ipotermia non effettuata Ipotermia 37/105 Sopravvivenza ospedaliera Recupero neurologico (CPC 1-2)

30 IL RUOLO DELL ECG?

31 Lesione coronarica instabile 51/91 (56%) 34/40 (85%) dei pz con ST-sopra 17/51 (33%) dei pz con pattern ECG differenti Resuscitation; Article in press

32 ST-segment analysis on post-rosc ECG has a good specificity and positive predictive value but a low sensitivity and negative predictive value in diagnosing the presence of acute or presumed recent coronary artery lesions (85% and 67%, respectively). Resuscitation; Article in press

33 PAZIENTI COMATOSI?

34 -Registro retrospettivo: 93 ACC rianimati di presunta genesi cardiaca - Ritmo defibrillabile 65%, ST sopraslivellato 34% - ACC testimoniato 84% -ROSC 20 min 51% -CNGF eseguita in 66 pz (71%) Am J Cardiol 2012;110:

35 45 (48%) 18 CNGF dil 27 no CNGF 66/93 (71%) ST 9% ST 58% CNGF emergente ST sopra: 28/32 (88%) CNGF EMERGENTE CNGF DILAZIONATA/NON EFFETTUATA No ST sopra: 20/61 (33%) 48 (52%) Am J Cardiol 2012;110:

36 CAD significativa in 57/66 (86%) CAD significativa nel 96% dei pz con ST-sopra all ECG post-rosc nel 79% dei pz con pattern ECG differenti Lesione coronarica instabile nel 79% dei pz con ST-sopra all ECG post-rosc nel 42% dei pz con pattern ECG differenti Am J Cardiol 2012;110:

37 CNGF emergente > PCI nel 52% dei casi CNGF dilazionata > PCI nel 33% dei casi

38 Sopravvivenza ospedaliera 50/93 (54%) Recupero neurologico (CPC 1-2) 36/50 (72%)

40 GUIDELINES 2010 A 12-lead ECG should be performed as soon as possible after ROSC->Class I, LOE A For patients with OHCA due to VF in the setting of STEMI (or new or presumably new LBBB) emergent angiography with prompt recanalization of the infarct-related artery is reccomended -> Class I, LOE B PPCI also appears applicable in the setting of NSTEMI subjects in whom emergent revascularization may result in hemodynamic and electric stability. PPCI after ROSC in subjects with arrest of presumed ischemic cardiac etiology may be reasonable, even in the absence of a clearly defined STEMI -> Class IIb, LOE B Angiography and/or PCI need not preclude or delay other therapeutic strategies including therapeutic hypothermia >Class IIa, LOE B It is reasonable to include cardiac catheterization and coronary angiography in standardized post cardiac arrest protocols as part of an overall strategy to improve neurologically intact survival in this patient group ->Class IIa, LOE B Appropriate treatment of ACS or STEMI, including PCI or fibrinolysis, should be initiated regardless of coma - >Class I, LOE B

41 CONCLUSIONI L ischemia miocardica acuta è la causa più frequente di ACC extraospedaliero di presunta origine cardiaca L ECG post-rosc ha scarso valore predittivo negativo nella diagnosi di lesioni coronariche instabili La CNGF emergente e l eventuale PCI correlano positivamente con l outcome, indipendentemente dal pattern ECG La strategia invasiva precoce è efficace anche nei pazienti che permangono in stato di coma dopo RCP

42 CORONAROGRAFIA URGENTE/PCI: SEMPRE?..se realistica possibilità di recupero neurologico!

43 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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