Angiografia e cateterismo cardiaco valori e limiti

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Serafino Bartoli
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1 LA DIAGNOSTICA CARDIOLOGICA NELLE CARDIOPATIE VALVOLARI Angiografia e cateterismo cardiaco valori e limiti Dott.. Marco Turri Divisione Clinicizzata di Cardiologia Università di Verona Verona, 28 ottobre 2005

2 Le nostre conoscenze sulla fisiopatologia, sulla diagnosi e sulla terapia delle cardiopatie valvolari sono cresciute, da quando è stato introdotto negli anni 40 il cateterismo cardiaco, in maniera vertiginosa. J.E. Dalen,, J.S. Alpert Cardiopatie valvolari

3 Calcolo dell area di un orifizio valvolare La formula di Gorlin è derivata dalla legge di Torricelli sul flusso attraverso orifizi circolari e sulla relazione tra gradiente di pressione e velocità di flusso Prevede l introduzione di costanti empiriche (validate( sperimentalmente solo per la valvola mitrale) Prevede la conoscenza di: Gradiente pressorio transvalvolare medio Portata cardiaca Tempo di riempimento diastolico ( DFP per le valvole A-V) o di eiezione sistolica (SEP per le valvole semilunari) La frequenza cardiaca

5 Calcolo dell area di un orifizio valvolare La formula di Hakki semplifica il calcolo delle aree valvolari alla seguente formula: A = CO (L) / Pmedio Pmedio (mm/hg)

6 Fonti di errore nel calcolo delle aree valvolari Il calcolo del gradiente medio richiede la misura dell area tra le curve di pressione, da dividere per il tempo (DFP oppure SEP) Il calcolo della portata cardiaca è tra le misure meno accurate e riproducibili La presenza concomitante di rigurgito valvolare aumenta il flusso attraverso l orifizio stenotico rispetto al previsto (CO/HR), producendo una sottostima dell area valvolare

7 Calcolo della portata cardiaca Metodo di Fick: CO = conso2 O2(ml/ (ml/min min) / (A-V)O2 O2(vol%) ove il consumo di O2 è in genere teorico (per sesso/età/hr) e il sangue venoso misto è prelevato dall arteria polmonare Metodo della termodiluizione poco affidabile nelle condizioni di bassa portata e nell insufficienza tricuspidale

8 Vantaggi dello studio emodinamico La misurazione delle pressioni e dei gradienti transvalvolari sono diretti e accurati (da cui il loro frequente uso clinico) Permette la determinazione della portata cardiaca e delle resistenze vascolari (polmonari e sistemiche) (R( R = P / CO) Permette numerose valutazioni angiografiche,, quali: Volume e funzione del VS e del VD Continenza delle valvole A-V e semilunari, frazione di rigurgito Anatomia coronarica Accurata valutazione dell aorta ascendente E la diagnostica più apprezzata dal cardiochirurgo!

9 Limiti dello studio emodinamico E un esame invasivo, gravato da un rischio procedurale specifico (non trascurabile in soggetti ad alto rischio, quali anziani con stenosi valvolare aortica severa) Fornisce dati morfologici sull anatomia valvolare nettamente inferiori all ecocardio Fornisce dati funzionali oggi pressocché sovrapponibili alle metodiche eco-doppler (oggi divenute gold standard per la valutazione del rigurgito mitralico) Esposizione radiologica Uso di mezzo di contrasto iodato

10 Lo studio emodinamico nelle cardiopatie valvolari dovrebbe essere oggi limitato alla coronarografia (ove indicata), e/o alla migliore definizione di quesiti specifici rimasti dubbi con le metodiche non invasive

11 ACC/AHA task force guidelines on coronary angiography in patients with valvular heart disease 1. Before valve surgery (including infective endocarditis) ) or mitral balloon commissurotomy in patients with: I Chest pain Other objective evidence of ischemia Decreased LV systolic function History of CAD Coronary risk factors (including advanced age) 2. Patients with apparently mild to moderate valvular heart disease but with: I Progressive (class II or greater) ) angina Objective evidence of ischemia Decreased LV systolic function Overt congestive heart failure 3. Patients undergoing catheterization to confirm the severity of valve lesions before valve surgery without preexisting evidence of CAD, multiple coronary risk factors,, or advanced age IIb 4. Young patients undergoing nonemergent valve surgery when no further hemodynamic assessment by catheterization is deemed necessary and no coronary risk factors,, no history of CAD, and no evidence of ischemia are present III 5. Asymptomatic patients with valvular heart disease when valve surgery or balloon commissurotomy is not being considered III 6. Patients having emergency valve surgery for acute valve regurgitation, aortic root disease,, or infective endocarditis when there are no coronary risk factors,, angina, objective evidence of ischemia, evidence of coronary embolization,, LV systolic dysfunction,, or age <35 years III Adapted with permission from Bonow RO, Carbello B, De Leon AC Jr, et al: ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1486.

13 Valutazione emodinamica nella stenosi mitralica Misurazione della pressione in posizione di incuneamento polmonare (PCWP), cioè atriale sinistra indiretta; morfologia della curva pressoria (eventuale onda v da rigurgito mitralico associato) Misurazione contemporanea della pressione in ventricolo sinistro Calcolo del gradiente diastolico PCWP-VS Misurazione della pressione in arteria polmonare Misurazione della portata cardiaca Calcolo dell area valvolare mitralica Calcolo delle resistenze vascolari polmonari Misurazione e morfologia (onda v da rigurgito tricuspidale) in atrio destro ( tricuspidalizzazione tricuspidalizzazione?); eventuale ventricolografia destra Ventricolografia sinistra e coronarografia

16 Valutazione emodinamica nella insufficienza mitralica Misurazione della pressione in posizione di incuneamento polmonare (PCWP), cioè atriale sinistra indiretta, e sua morfologia (onda v da rigurgito mitralico) Misurazione della pressione in arteria polmonare Misurazione della portata cardiaca Calcolo delle resistenze vascolari polmonari Valutazione angiografica semiquantitativa (quattro gradi) dell entità del rigurgito mitralico alla ventricolografia sinistra Pressione telediastolica,, volume e funzione del ventricolo sinistro Coronarografia

20 Valutazione emodinamica nella stenosi aortica Misurazione della pressione in posizione di incuneamento polmonare (PCWP), cioè atriale sinistra indiretta Misurazione della pressione in arteria polmonare Misurazione della portata cardiaca Misurazione della pressione in ventricolo sinistro (se cateterizzabile) e del gradiente sistolico VS Aorta ascendente in pull-back; volume e funzione ventricolare sinistra alla ventricolografia Calcolo dell area valvolare aortica Aortografia ascendente (rigurgito associato, dimensioni e morfologia dell aorta ascendente) Coronarografia

23 Valutazione emodinamica nella insufficienza aortica Misurazione della pressione in posizione di incuneamento polmonare (PCWP), cioè atriale sinistra indiretta Misurazione della pressione in arteria polmonare Misurazione della portata cardiaca Calcolo delle resistenze vascolari polmonari Valutazione angiografica semiquantitativa (quattro gradi) dell entità del rigurgito aortico alla aortografia sopravalvolare; valutazione dell aorta ascendente; pressione diastolica e differenziale in aorta ascendente Pressione telediastolica,, volume e funzione del ventricolo sinistro Coronarografia

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