PROTESI VALVOLARI CARDIACHE E PACEMAKER

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1 PROTESI VALVOLARI CARDIACHE E PACEMAKER Dr.ssa MT Landoni Div. Cardiologia H. Sacco MI

2 Protesi valvolari cardiache Valvulopatie severe non suscettibili di intervento di riparazione: a) stenosi aortica e mitralica severa b) insufficienza aortica e mitralica severa con anatomia non favorevole alla riparazione.

3 Stenosi aortica severa È la valvulopatia più comune nei paesi industrializzati La prevalenza aumenta con l età: 4% dopo i 60 anni, 9 % negli ultraottantenni Causa più comune: degenerazione calcifica della valvola

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5 Stenosi aortica severa Area valvolare < 1cm2 Velocità flusso transvalvolare > 4 m/sec Gradiente medio transavalvolare > 40mmhg

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8 SAO non operata

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11 Stenosi mitralica severa

12 Stenosi mitralica severa Area valvolare < 1cm2 Gradiente medio >10 mmhg

13 Insufficienza mitralica severa

14 Insufficienza mitralica severa Degenerativa: anomalie strutturali valvola Funzionale: valvola è normale ma la dilatazione del ventricolo porta a mancato coaptazione lembi

15 Insufficienza aortica severa

16 Insufficienza aortica severa Dissecazione aortica Endocardite Trauma Aortite S. di Marfan Connettivopatie

17 Protesi cardiaca ideale Sicurezza: assenza di cedimenti strutturali e complicanze intrinseche alla protesi Emocompatibile: bassa o nulla azione trombogena o emolitica Performance emodinamica: ricreare un flusso transprotesico quanto più vicino a quello fisiologico, con basso gradiente pressorio, privo di resistenza, turbolenza o rigurgito.

18 Protesi valvolari cardiache (la protesi ideale non esiste) Protesi meccaniche Protesi biologiche (eteroinnesti porcini o di pericardio bovino) Homograft (omoinnesti da cadavere)

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20 Protesi meccaniche a palla

21 Protesi a disco singolo

22 Protesi a emidischi

23 Protesi biologiche

24 Quale valvola?

25 Protesi meccaniche Lunga durata Richiedono anticoagulazione con dicumarolico (sintrom o coumadin) per tutta la vita

26 Protesi biologiche Non richiedono anticoagulazione se non nei primi tre mesi Minor durata (generalmente anni) Degenerazione più rapida nei giovani

27 Bioprotesi: indicazioni Donne in età fertile Età >70 anni (a meno che non vi sia necessità di TAO per fibrillazione atriale) Condizioni psichiche o ambientali che condizionano una corretta gestione della terapia anticoagulante Endocardite (a meno di Homograft) Scelta personale del paziente

28 Protesi valvolari Sia le protesi meccaniche che quelle biologiche richiedono profilassi antibiotica in caso di manovre odontoiatriche

29 Protesi meccaniche Non è richiesta la sospensione della terapia anticoagulante per alcuni interventi quali estrazioni dentali e cataratta. Se l intervento richiede sospensione anticoagulante, va praticata eparina a basso PM: 100 U/Kg due volte /die

30 Complicanze protesi valvolari Trombosi valvola Embolizzazione Emorragie sistemiche da TAO Endocardite Degenarazione strutturale

31 Trombosi protesi meccanica

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33 Post trombolisi

34 Endocardite su protesi

35 Ascesso periaortico

36 Endocardite

37 Endocardite su protesi biologica mitralica

38 Sostituzione valvolare aortica Il 32% dei pazienti con SAO severa non vengono operati nonostante classe NYHA III-IV Cause: età molto avanzata, comorbidità, rifiuto paziente

39 Transcatheter aortic valve replacement (TAVI) Trattamento di pazienti con stenosi aortica severa che hanno un rischio operatorio proibitivo Procedura eseguita per via percutanea in anestesia locale e in lieve sedazione

40 TAVI

41 TAVI

42 TAVI Successo periprocedurale 97% Sopravvivenza ad un anno 76%

43 Controindicazioni a TAVI Valvola aortica bicuspide (relativa) Dimensioni annulus aortico nativo < 18 mm o > 29 mm Grave insufficienza aortica Comorbidità con aspettativa di vita < 12 mesi.

44 TAVI: complicanze Embolizzazione Necessità di impianto pacemaker per BAV avanzato Ostruzione osti coronarici Leak paraprotesici Complicanze nel punto inserzione catetere

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46 Mitral clip

47 Mitral clip

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49 Mitral-clip

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52 Pacemaker Dispositivo che permette al cuore di mantenere una frequenza adeguata in caso di bradicardia sintomatica

53 Pacemaker

54 Primo PM impiantato (1958)

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56 Pacemaker

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58 Pacemaker Monocamerali: un solo elettrodo posizionato nel ventricolo destro o nell atrio destro. Stimola e registra l attività di una sola camera cardiaca. Bicamerali: un elettrodo in atrio destro e uno nel ventricolo destro. Stimola, analizza e classifica il ritmo sia atriale che ventricolare

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61 PM cicatrice

62 Pacemaker AAI VVI VDD DDD

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64 Pacemaker DDD

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66 Pacemaker senza fili

67 Pacemaker senza fili

68 Controllo PM

69 Controllo PM Stato batteria: stimato in tempo residuo di carica Soglia atriale e ventricolare Ricerca di eventi aritmici

70 Pacemaker biventricolare

71 PM biventricolare Oltre ai 2 elettrodi standard, un terzo elettrodo viene posto nel seno coronarico in modo da stimolare il ventricolo sx. Permette di sincronizzare l atrio con il ventricolo destro e il ventricolo destro con il sinistro perché permette il pacing contemporaneo di entrambi i ventricoli.

72 Terapia Resincronizzazione Cardiaca (RCT) Pazienti in ritmo sinusale Frazione eiezione </= 35% Sintomatici (classe NYHA III o IV) nonostante terapia medica ottimale Dissincronia ventricolare (QRS > 120 msec) classe I livello evidenza A

73 PM biventricolare Migliora la funzione di pompa Riduce l entità della insufficienza mitralica Consente il rimodellamento inverso del ventricolo sinistro (si riducono i diametri e i volumi telediastolico e telesistolico ventricolo sx)

74 PM biventricolare Riduce mortalità Riduce ospedalizzazione per scompenso cardiaco Migliora la qualità di vita (migliora almeno di una classe NYHA) Migliora il six-minute walk distance

75 PM biventricolare Responders sono solo 30% A 2 anni mortalità globale 7% vs 21% dei non responders A 2 anni mortalità CV 2,3% vs 24% dei non responders

76 PM precauzioni Non possibile eseguire RMN a meno che il PM non sia compatibile Terapie con ultrasuoni (in prossimità del device) Radioterapia Diatermia

77 Defibrillatore impiantabile

78 Defibrillatore impiantabile (ICD) Interrompe aritmie ventricolari sostenute che altrimenti sarebbero fatali per il paziente: a) erogando una stimolazione ad una frequenza più alta di quella della tachicardia b) shock/cv: forte scarica di corrente elettrica attraverso il cuore del paziente che interrompe l aritmia

79 Defibrillatore impiantabile Prevenzione secondaria: paziente sopravvissuto ad arresto cardiaco da tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare in assenza di cause reversibili

80 Defibrillatore impiantabile (ICD) Prevenzione primaria: soggetti a rischio di morte cardiaca improvvisa da TV/FV: a) pazienti che a 40 giorni dall IMA hanno una FE </=35% b) paziente con SCC e FE </=35% c) pazienti con la sindrome QT lungo d) pazienti con sindrome di Brugada ad alto rischio e) pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ad alto rischio.

81 Shock ICD appropriato

82 Defibrillatore sottocutaneo (s-icd)

83 Defibrillatore senza fili

84 S-ICD: indicazioni Pazienti ad alto rischio di batteriemia Pazienti giovani con patologie tipo cardiomiopatia ipertrofica o sindrome QT lungo per evitare problemi agli elettrodi No nei pazienti che richiedono stimolazione ( ha solo effetto antitachicardico)

85 Grazie per l attenzione!