Università degli Studi di Milano

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1 Università degli Studi di Milano Master in Assistenza infermieristica in area cardiovascolare Percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale al paziente con Defibrillatore Cardiaco Impiantabile: dall'assistenza infermieristica in ospedale alla gestione in controllo remoto di Diana Martin Relatore: prof. Rosario Cervellione A. A. 2012

2 1.1 IL DEFIBRILLATORE CARDIACO IMPIANTABILE Il defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) è un dispositivo in grado di riconoscere rapidamente una tachiaritmia maligna e di erogare, in modo tempestivo, una terapia elettrica. Questo dispositivo può essere monocamerale, bicamerale e biventricolare. Il primo possiede soltanto un elettrocatetere che viene impiantato nel ventricolo destro con funzioni di stimolazione e registrazione dell attività di una camera cardiaca; il secondo prevede il posizionamento di un elettrocatetere in atrio destro e di uno in ventricolo destro, in modo da favorire la stimolazione, l analisi e la classificazione del ritmo sia ventricolare che atriale. Nell atrio destro viene impiantato un elettrocatetere che permette la precisa classificazione dei ritmi cardiaci, interrompendo in alcuni casi anche alcune forme di tachicardia sopraventricolare. Sia l ICD monocamerale che bicamerale sono utilizzati per le aritmie ventricolari maligne. 5

3 Infine, in relazione alla classificazione appena menzionata, abbiamo l ICD biventricolare che comprende un pacemaker (P.M.) biventricolare e un defibrillatore (ICD). Esso è utilizzato per i soggetti che presentano uno scompenso cardiaco congestizio o per insufficienza cardiaca, cardiomiopatia ipertrofica (CMI) o cardiomiopatia dilatativa (CMPD). Tale impianto funziona inserendo un elettrocatetere in seno coronarico con la capacità di stimolare il ventricolo sinistro; il posizionamento, nell atrio e nel ventricolo destro, di due elettrocateteri, tipici di un impianto di ICD bicamerale, permettono la resincronizzazione atrioventricolare, tra ventricolo destro e ventricolo sinistro e intraventricolare migliorando in tal modo la funzione contrattile del cuore. Ad ogni modo, per i pazienti che presentano CMI, di cui si parlerà meglio in seguito, così come per le altre cardiopatie ad alto rischio di morte improvvisa, si ricorre all impiego di ICD. Inizialmente, le indicazioni dell impianto facevano riferimento soprattutto alla prevenzione secondaria di morte improvvisa in pazienti che venivano sottoposti con successo a rianimazione cardiopolmonare e a pazienti con dimostrazione di episodi di tachicardia ventricolare sostenuta. 6

4 Molto utile, invece, è risultato l impianto di ICD per la prevenzione della morte improvvisa 1. Recentemente è stato condotto uno studio retrospettivo multicentrico da Maron e collaboratori 2 su 128 pazienti con CMI ad alto rischio di morte improvvisa sottoposti ad impianto di defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD); il 54% dei pazienti aveva meno di 40 anni. Il periodo medio di follow up è stato di 3,1 anni, e il defibrillatore si è attivato in maniera appropriato in 29 pazienti (23%) con una frequenza di scarica appropriata di 7%/anno. Tra questi, 32 pazienti hanno avuto una scarica inappropriata dell ICD, 13 per tachicardia sinusale, 10 per fibrillazione atriale ad alta frequenza, 9 per oversensing e 1 per rottura dell elettrodo 3. Su 43 pazienti in cui l ICD è stato impiantato per prevenzione secondaria, il device si è attivato in modo appropriato in 19, mentre negli 1 BING LIEM L., Implantable cardioverter-defibrillator: a practical manua p. 1l, Springer, MIROWSKI M., MOWER M.M., STAEVEN W.S., et al., Stanby automatic defibrillator: an approach to prevention of sudden coronary death, in Arch. Intern Med., RAVIELE A., et al., Linee Guida per l uso dei defibrillatori impiantabili, Task Force congiunta del Gruppo Italiano di Aritmologia e dell Associazione Italiana di Cardiostimolazione, in Giorn Ital Cardiol.,

5 85 pazienti in cui era stato impiantato per profilassi primaria si era verificata una scarica inappropriata in 10 (Figura 1.1). Figura 1.1 Frequenza stimata cumulativa di prima scarica appropriata calcolata separatamente per gli 85 pazienti in cui il defibrillatore era stato impiantato per prevenzione primaria e i 143 in prevenzione secondaria Fonte: Pinski S.L., Fahy G.J., Meno certe, invece, appaiono le indicazioni per la profilassi primaria per la quale appare critica una più appropriata selezione dei pazienti. 4 PINSKI S.L., FAHY G.J., Implantable cardioverter-defibrillators. J Med.,

6 Bisogna ora comprendere quali sono le funzioni dell ICD. Nel momento in cui viene impiantato, il defibrillatore viene posto, nella maggior parte dei casi, in una tasca sottocutanea praticata in sede sottoclaveare sinistra. Per via transvenosa vengono aggiunti gli elettrocateteri mediante la vena succlavia sinistra, effettuando nel contempo uno studio elettrofisiologico per l induzione delle aritmie ventricolari, riconoscendo e verificando il trattamento maggiormente idoneo e la soglia di fibrillazione. Dedichiamo qualche riga per parlare dello Studio Elettrofisiologico (SEF) nella diagnosi di aritmia ventricolare: ad esempio, nel caso su menzionato, da noi viene eseguito il giorno prima di modo da poter sottoporre la decisione di impianto all intera équipe medica di aritmologia. Quest ultima viene intesa come l intensità minima di corrente utile per l interruzione del fronte d onda auto mantenente la fibrillazione ventricolare. Inseriamo anche le misurazioni degli altri valori che sono sensing (quanto sente) ed impedenza (resistenza). Il suo valore dipende da vari fattori tra i quali di sicuro il più importante è la posizione degli elettrodi che inviano la scarica e in funzione della quale viene determinata la massa critica di tessuto miocardico che può 9

7 essere depolarizzata. La conformazione del campo elettrico, quindi, risulta molto importante insieme alle modalità di erogazione della scarica. Pertanto, la soglia di fibrillazione ventricolare è in rapporto 5 : - Alla capacità della scarica elettrica di interrompere i circuiti che auto mantengono la fibrillazione ventricolare; - Alla possibilità di evitare l inizio di nuovi fronti di onda; - Alla probabilità di azzerare nello stesso istante la depolarizzazione di tutte le fibrocellule cardiache. La soglia di defibrillazione può essere influenzata anche da altri fattori, tra cui: - L assunzione di farmaci antiritmici e di amiodarone; - L entità e la qualità della cardiopatia di base; - Il tempo di intervento rispetto all innesco dell aritmia. In particolare, l assunzione di farmaci può condizionare la variazione della soglia di depolarizzazione, e le modalità di auto mantenimento di aritmie differenti rispetto alle condizioni basali. 5 ADORNATO E., Il Cardioverter defibrillatore impiantabile. Tecnologia e clinica. Edizioni Luigi Pozzi,