RICONOSCIMENTO PRECOCE E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE

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1 RICONOSCIMENTO PRECOCE E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE Andrea Boni Dipartimento Emergenza Urgenza Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Luca - Lucca

2 Definizione Si definisce ipertensione polmonare (PH) una condizione fisiopatologica ed emodinamica caratterizzata da un aumento della pressione media in arteria polmonare (PAP m) a riposo. Ipertensione polmonare: PAPmedia 25 mmhg Galiè et al., Eur Heart J 2009;

3 Classificazione Dana Point 4 th World Symposium Ipertensione Art. Polmonare Idiopatica Ereditaria Mutazione BMPR 2 Mutazione ALK1 Endoglina Non nota Farmaci ed agenti tossici Associata a (APAH): Malattie del connettivo Infezione HIV Ipertensione portale Malatie congenite cardiache Schistosomiasi Anemia emolitica cronica Ipertensione persistente neonato 2. Ipertensione polmonare da patologie del cuore sinistro Disfunzione sistolica - Valvulopatie Disfunzione diastolica 3. Ipertensione polmonare associata a pneumopatie Interstiziopatie BPCO, Altre patologie polmonari miste restrittive ostruttive Disturbi del respiro durante il sonno Malattie con ipoventilazione alveolare Esposizione cronica alle elevate altitudini 4. Ipertensione polmonare cronica tromboembolica 5. Ipertensioni polmonari a genesi multifattoriale o non nota Simonneau et al., J Am Coll Cardiol 2009;54:S43 54

8 Classificazione Emodinamica Pressione di incuneamento polmonare Ipertensione polmonare pre-capillare PAPm > 25 mmhg Wedge < 15 mmhg Gittata cardiaca normale o ridotta Ipertensione polmonare post-capillare PAPm > 25 mmhg Wedge > 15 mmhg Gittata cardiaca normale o ridotta

9 I dati epidemiologici Ipertensione Arteriosa Polmonare I.p. da patologie del cuore sinistro I.p. da pneumopatie/ipossiemia I.p. cronica tromboembolica I.p. a genesi multifattoriale o non nota Notiamo Le patologie delle sezioni di sinistra del cuore (gruppo 2) costituiscono la noxa patogena di più comune riscontro seguite dalle forme pneumologiche. I gruppi 2 e 3 sommati tra loro costituiscono quasi il 90% delle forme di PH casi/milione; in Italia prevalenza max 3000 casi Connettivopatie (soprattutto Sclerosi Sistemica) 10-30% pz PAH Cardiopatie congenite 4-10% pz PAH Gabbay et al., American Thoracic Society Annual Meeting, 2007 Am J Resp Crit Care, 2007

10 La diagnosi Le linee guida europee sottolineano l importanza e definiscono le procedure concettuali ed operative ESC/ERS GUIDELINES Confermare la diagnosi Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension Eziologia The evaluation process of a patient with suspected PH requires a series of investigations intended to confirm the diagnosis, clarify the clinical group of PH and specify aetiology within the PAH group, and evaluate the functional and haemodynamic impairment. Classe funzionale Compromission e emodinamica Galiè et al., Eur Heart J 2009;

11 La diagnosi: risalire all eziologia 1.0 Perché a differenti eziologie corrispondono differenti percentuali di sopravvivenza 0.8 Sopravvivenza APAH-SSc IPAH Anni Ad esempio i pazienti affetti da Sclerosi Sistemica con associata ipertensione arteriosa polmonare hanno un aspettativa di vita estremamente infausta McLaughlin et al., Chest 2004; 126(Suppl 1):78S-92

12 La diagnosi: stabilire la classe funzionale Perché la classe funzionale influenza la prognosi D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115:343-9.

13 La diagnosi: stabilire la prognosi La prognosi della PAH è comparabile a quella di alcune neoplasie in stato avanzato 6 months 2.5 years Non dimentichiamo che: un piccolo ritardo nella diagnosi ha un forte impatto sulla prognosi 6 years Survival Kato I, et al. Cancer 2001; 92: D'Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991; 115: Felker GM, et al. N Engl J Med 2000; 342:

14 La diagnosi: non invasiva Insufficienza tricuspidale

15 Relazione tra gradiente tricuspidale al Doppler e press. polmonare media cruenta In presenza di un buon jet di rigurgito tricuspidalico vi è una buona correlazione ( ) con la pressione sistolica in arteria polmonare misurata al cateterismo destro... Ma l errore standard non è trascurabile (5-8 mmhg) Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:

16 La diagnosi: invasiva Procedura invasiva caratterizzata da ridotta morbilità e mortalità, può essere eseguita in regime ambulatoriale Le linee guida europee e statunitesi sono concordi riguardo la necessità di eseguire il cateterismo cardiaco destro. La valutazione emodinamica invasiva consentirà: la certezza della diagnosi i test di vasoreattività Vena femorale Accesso Vena basilica Vena giugulare Vena succlavia

17 Cateterismo cardiaco destro: parametri? Frequenza cardiaca, pressione arteriosa sistemica Pressione atriale dx (PADx) Pressione ventricolare dx Pressione in arteria polmonare (sistolica, diastolica, media) Pressione di incuneamento capillare polmonare (PCP) Portata cardiaca (termodiluizione/metodo di Fick) Resistenze vascolari polmonari e sistemiche Saturazione in ossigeno arteriosa (SaO2) e venosa mista (SvO2); saturazione anche nella vena cava superiore e inferiore in caso di shunts sistemico-polmonari.

18 Cateterismo cardiaco destro: pressioni Test di vasoreattività

19 Iniziare subito il trattamento Approccio Treat to Target Stabile e soddisfacente Stabile NON soddisfacente INSTABILE MONOTERAPIA COMBINARE

20 ESC/ERS GUIDELINES: ESCALATION OF THERAPY INADEQUATE CLINICAL RESPONSE SEQUENTIAL COMBINATION THERAPY ERA + + Prostanoids + PDE-5 inhibitors Adapted from Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:

21 Conclusioni La similitudine linguistica tra ipertensione polmonare ed ipertensione arteriosa polmonare ha portato e porta tuttora a confondere due condizioni estremamente differenti con importanti implicazioni epidemiologiche, diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. E necessario pervenire quanto prima ad una diagnosi certa poichè anche un modesto ritardo nell iniziare la terapia può avere un grosso impatto sulla sopravvivenza.

22 Conclusioni

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24 Armamentario terapeutico Inibitori endotelina Bosentan Macitentan Sitacentan (sosp) Ambrisentan Sitaxentan Ca antagonisti Nifedipina Diltiazem Prostanoidi Epoprostenolo Iloprost Treprostinil Beraprost Initori 5 PDE Sildenafil Tadalafil Stimolatori Guanilato ciclasi Riociguat