Angioplastica dopo lisi nel paziente con STEMI

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1 Angioplastica dopo lisi nel paziente con STEMI Paolo Rubartelli - Genova Key points: Chi usa la fibrinolisi nello STEMI, deve essere pronto a integrare, in maniera individualizzata, la strategia farmacologica con quella invasiva: a) PCI rescue in caso di mancata riperfusione b) PCI elettiva precoce nella maggioranza degli altri casi

2 Angioplastica dopo lisi nel paziente con STEMI 1. PCI Ischemia guided 2. Strategia farmacoinvasiva 3. PCI Rescue

3 1. PCI Ischemia guided La PCI dopo FL viene eseguita solo in caso di segni o sintomi di ischemia ricorrente o inducibile

4 2. Strategia farmacoinvasiva La PCI dopo fibrinolisi (FL) fa parte di un percorso prestabilito: a) Entro ~2 ore: PCI facilitata" b) Tra ~2 e 24 ore: PCI elettiva precoce

5 a) PCI facilitata Per PCI facilitata si intende trattamento farmacologico riperfusivo (fibrinolitici e/o inibitori IIb/IIIa) prima di una PCI urgente già pianificata, per ovviare al ritardo associato all esecuzione della PCI, migliorando la pervietà del vaso di infarto prima della PCI

6 PCI facilitata E meglio della fibrinolisi? E meglio della PCI primaria? Quale trattamento farmacologico riperfusivo usare?

7 PCI facilitata vs fibrinolisi Composite endpoint (n 84) (n 86) (after 90 ) Capital AMI, Le May, JACC 2005

8 PCI facilitata E meglio della fibrinolisi? Forse E meglio della PCI primaria? Quale trattamento farmacologico riperfusivo usare?

9 PCI facilitata : fibrinolitici ± inibitori IIb/IIIa vs ppci Mortality Eitel I et al, Clin Res Cardiol 2010 primary PCI facilitated PCI

10 PCI facilitata E meglio della fibrinolisi? Forse E meglio della PCI primaria? No Quale trattamento farmacologico riperfusivo usare?

11 PCI facilitata : fibrinolitici + inibitori IIb/IIIa vs inibitori Iib/IIIa De Luca G, Am J Em Med 2009

12 PCI facilitata E meglio della fibrinolisi? Forse E meglio della PCI primaria? No Quale trattamento farmacologico riperfusivo usare? FL non vantaggiosa su inibitori IIb/IIIa

13 PCI facilitata : cosa dicono le Linee Guida ACC/AHA ESC 2008 Facilitated PCI as it has been tested in these trials cannot be recommended

14 b) PCI elettiva precoce post FL Si esegue 2-24 ore dopo la FL Si assume che la FL sia stata efficace E l angioplastica del giorno dopo Razionale: prevenire la riocclusione e quindi il reinfarto

15 PCI elettiva precoce post FL vs standard care Wijeysundera, AHJ 2008

16 PCI elettiva precoce post FL vs standard care Composite endpoint (after 3.2 h) Composite endpoint (after 2.2 h) TRANSFER-AMI, Cantor et al, NEJM 2009 N=1059 CARESS, Di Mario et al, Lancet 2008 N= 600

17 PCI elettiva precoce post FL vs PCI primaria Early= 4-24 h Standard FL Early= 3-12h Early post-fl PCI ppci WEST, Armstrong PW, EHJ 2006 N=304 GRACIA-2, Fernandez-Aviles et al, EHJ 2007 N=212

18 PCI elettiva precoce post FL E meglio della sola fibrinolisi? Sì E equivalente alla PCI primaria? Forse non è di molto inferiore, se si usa la PCI rescue quando indicata

19 PCI elettiva precoce post FL: cosa dicono le Linee Guida ESC 2008 Evidence of successful fibrinolysis: PCI within 3 24 h after start of fibrinolytic therapy Class IIa Level A

20 PCI facilitata No, PCI elettiva precoce Sì FL sconsigliata prima di PCI ma PCI raccomandata dopo FL

21 PCI facilitata No, PCI elettiva precoce Sì Positive studies Negative studies

22 Angioplastica dopo lisi nel paziente con STEMI 1. PCI Ischemia guided 2. Strategia farmacoinvasiva 3. PCI Rescue

23 3. PCI Rescue La PCI dopo FL viene eseguita solo in caso di FL inefficace: a) Coronarografia precoce a tutti b) Coronarografia (ed eventuale PCI) solo in caso di segni o sintomi di mancata riperfusione

24 PCI Rescue 85 min decision to balloon Wijeysundera HC, JACC 2007

25 PCI Rescue vs ter. conservativa Wijeysundera HC, JACC 2007

26 PCI Rescue vs ter. conservativa Wijeysundera HC, JACC 2007

27 PCI Rescue o ripetere FL? Wijeysundera HC, JACC 2007

28 PCI Rescue I dati disponibili non sono entusiasmanti, ma derivano da studi datati, con: lunghi tempi di riperfusione tecnica non ottimale (basso uso di stent e tromboaspirazione) terapia non ottimale (basso uso di inibitori IIb/IIIa e carico Clopidogrel)

29 PCI Rescue Trial Mortalità braccio FL PCI Rescue DANAMI II 7.8% 2.6% CAPTIM 3.8% 26% CARESS 4.7% 30% Transfer AMI 3.4% 30% La bassa mortalità negli studi recenti con FL è stata attribuita anche ad un uso elevato di PCI Rescue

30 PCI rescue : cosa dicono le Linee Guida ACC/AHA ESC 2008 Rescue PCI should be considered when there is evidence of failed FL based on clinical signs and ST-segment resolution <50%, if there is evidence of a large infarct, and if the procedure can be performed within a reasonable time delay (up to 12 h after onset of symptoms) Class IIa Level A

31 Conclusioni 1. La ppci, se fattibile, è ancora la strategia migliore 2. Chi usa la FL, deve essere pronto a integrare, in maniera individualizzata, la strategia farmacologica con quella invasiva: a) PCI rescue in caso di mancata riperfusione b) PCI elettiva precoce nella maggioranza degli altri casi 3. Sui tempi e modi delle potenziali sinergie tra FL e PCI c è ancora molto da chiarire