RETE REGIONALE PER LA TERAPIA DELLO STEMI (Infarto Miocardico Acuto con sopralivellamento dell'st)

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1 RETE REGIONALE PER LA TERAPIA DELLO STEMI (Infarto Miocardico Acuto con sopralivellamento dell'st) Regione Piemonte

2 PREMESSE Cosa è la RETE : La Rete Regionale per la terapia dello STEMI è un sistema organizzativo tra 118 e le Cardiologie della Regione con la collaborazione dei DEA per permettere la più rapida diagnosi e la più efficace terapia riperfusiva per tutti i Pazienti che vivano in qualsiasi area della nostra Regione. Cosa non è la RETE al presente: Non è un insieme di Linee Guida Regionali per la gestione delle Sindromi Coronariche Acute. CARDINI DEL SISTEMA ORGANIZZATIVO 1. Favorire la chiamata del 118 da parte del Paziente 2. Il sistema del 118, possibilmente con Medico, che va dal paziente 3. Pronta effettuazione dell'ecg 4. Trasmissione dell'ecg sospetto per STEMI, mediante sistema ORTIVUS alla centrale 118 che smista sulla Cardiologia UTIC di competenza 5. Copertura ottimale della Regione con sistema ORTIVUS 6. Ricezione e pronta risposta dall'utic (Risposta Si'/NO) sulla diagnosi di STEMI 7. Con risposta affermativa l'ambulanza del 118 si attiva per recarsi all'ospedale più vicino con Emodinamica HUB 8. Durante il percorso viene iniziata la prima terapia 9. La definizione dei Centri EMO HUB è fatta mediante l'applicazione dei criteri Nazionali della Società Scientifica GISE sui questionari compilati da tutti i Direttori di Cardiologia con annesso Laboratori di Emodinamica. 10. L'arrivo al Laboratorio di EMO -HUB avviene mediante molto rapido attraversamento del DEA dell'ospedale interessato 11. Nei primi 6 mesi di attività della Rete la trasmissione dell'ecg verrà fatta a tutte le UTIC. Dopo questo periodo si valuterà l'eventuale opportunità di più diretta

3 trasmissione alle sole UTIC dotate di EMO HUB. PREMESSA ORGANIZZATIVA La caratterizzazione del Paziente con STEMI è importante per la presa in carico da parte del Medico del 118 e PER POTER ottimizzare la immediata ottimale terapia medica. Nell'approccio organizzativo della terapia dello STEMI, tuttavia, gli elementi decisionali più importanti vengono dalla immediata iniziativa di effettuare: 1. LISI e TRASPORTO PER CORONAROGRAFIA / PCI 2. TRASPORTO PER LA PRIMARY PCI In entrambi i casi il trasporto viene fatto verso un Ospedale con EMO - HUB perchè anche nel caso di terapia trombolitica deve essere fatta la coronarografia indipendentemente dal successo della LISI. L'elemento determinante è il tempo di 90 minuti che il Medico del 118 possiede per valutare l'alternativa in modo da avere la riperfusione del vaso coronarico entro questi tempi. Lo STEMI tardivo, oltre le 12 ore, va gestito in relazione ai sintomi; se il Paziente ha sintomi di angor o di insufficienza ventricolare va condotto al Centro EMO- HUB; senza questi sintomi il Paziente va al Centro SPOKE. Ancora una volta va riaffermato che la sintomatologia e il quadro clinico fa prendere la decisione al Medico del 118. La tempestività della decisione operativa del Medico del 118 va favorita dalla uniformità e tempestività interpretativa nella lettura dell' ECG, fatto dal 118 e inviato alla UTIC del Centro EMO - HUB di riferimento territoriale. Si ribadisce che questa UTIC deve essere la stessa del Centro EMO HUB per semplicità di contatto, per uniformità dell'informazione, per predisporre con una sola informazione la operatività del Laboratorio di Emodinamica e il letto UTIC (se è possibile), per ridurre i possibili trasporti secondari e per una pronta comunicazione con il proprio DEA sull'imminente arrivo del Paziente. Quindi l'identificazione del CENTRO EMO HUB autenticamente identifica l'ospedale UTIC di riferimento per la lettura dell'ecg. La lunga gestione della organizzazione della RETE ha portato ad applicare il sistema di ricezione ORTIVUS dell'ecg + scheda in tutte le UTIC della Regione indipendentemente dalla presenza di EMOI-HUB. Per questo motivo, nei primi 6 mesi di attività si prevede una trasmissione a tutte le UTIC e successivamente si analizzerà se questo comporta un allungamento del percorso informativo e quindi del processo terapeutico del Paziente con STEMI.

4 PREMESSA OPERATIVA Obiettivo della RETE PER L INFARTO ( STEMI NET-WORK ) non è semplicemente quello di ricanalizzare un vaso coronarico ma è quello di RIPERFONDERE IL MIOCARDIO ISCHEMICO nella migliore maniera possibile. Tenendo conto che oggi la vera riperfusione del muscolo cardiaco, ( CRITERI: TIMI FLOW, MYOCARDIAL, BLUSH E ST. RESOLUTION) si ottiene nel 35% pazienti trattati in modo ottimale, la RETE deve ottimizzarne le terapie per lo STEMI attraverso 3 punti: 1. DIAGNOSI PRECOCE 2. TERAPIA PRECOCE 3. TERAPIA OTTIMALE La Diagnosi precoce va fatta dal 118 sull Ambulanza appena viene ricevuta la risposta dal centro EMO - HUB di competenza geografica sull ECG fatto dal 118 e ricevuta la risposta diagnostica positiva. Nel momento di ricevimento della diagnosi di STEMI va subito: 1. CALCOLATO IL TEMPO DI POSSIBILE RIPERFUSIONE ENTRO 90 min da quel momento 2. TRASPORTO AL CENTRO PCI-HUB OPPURE INIZIARE LA TROMBOLISI IN AMBULANZA ( Salvo controindicazioni o età molto avanzata > 80.) 3. SOMMINISTRAZIONE: CLOPIDOGREL 600 MG per OS EPARINA U. e.v. non frazionata ASPIRINA e.v. BETA BLOCCANTE se non c è ipotensione o bradicardia Il 118 deve sempre poter portare il Paziente con STEMI al Centro HUB sia per la PRIMARY PCI sia che abbia iniziato la LYTIC THERAPY.

5 Il trasferimento 118-SPOKE può essere utilizzato nel caso di rifiuto di terapia specifica o di impossibilità di trasporto al centro EMO - HUB. Il 118 porta il Paziente al Centro EMO - HUB ( Emodinamica) senza fermarsi nel DEA, che anzi aiuterà la velocizzazione del percorso e non dovrà occuparsi dell esistenza di letto libero in UTIC. Il letto libero in UTIC sarà un problema del Centro HUB che dovrà risolvere e non del 118. Ogni DEA deve organizzarsi per realizzare questo percorso facilitato, tenendo conto del preavviso che il DEA deve ricevere sia dal 118 che dall'utic che ha letto l'ecg PREOSPEDALIERO. Si ricorda che questo Paziente che arriva con il 118 ha gia' un ECG, una diagnosi sicura ed una via venosa oltre al medico che lo ha assistito in Ambulanza. Qualora all'arrivo in UTIC/LAB: - EMO la diagnosi si rivelasse non corretta o non fosse comunque possibile fare una procedura interventistica per qualsiasi motivo, il Paziente resta a carico della Cardiologia che lo ha accettato dal 118, la quale provvederà a rivalutarlo o a trasferirlo in altro Centro o in altro Reparto. ANALISI DELLE STRUTTURE NELLA REGIONE PIEMONTE OSPEDALI IN PIEMONTE: 58 (DATI SDO REGIONE) UTIC IN PIEMONTE: 31 EMODINAMICHE IN PIEMONTE: 24 ( DATI GISE) CENTRI EMODINAMICA HUB IN PIEMONTE: Devono garantire reperibilità 24/24 h tutti i giorni dell anno. 2. Devono avere un minimo di 400 PCI/anno 3. Devono avere almeno 3 Emodinamisti e almeno n 3 Personale Infermieristico sempre in organico: nessun periodo di Blocco nell anno.almeno n 1 Tecnico di Radiologia 4. Impianto radiologico fisso 5. Devono essere integrate in Ospedale con Dipartimento di DEA

6 DATI EPIDEMIOLOGICI REGIONALI FONTE DATI ANALISI DATI del a) DIAGNOSI STEMI: Dalle SDO Regionali Codici: 410 TUTTI ( Eccetto 410.7) Caratteristiche: URGENTE ACCESSO: Diretto Da MMG Programmato Trasferito: da Pubblico, Accreditato, Privato Da 118 Altro b) PROCEDURE: 1. PCI-STEMI: 36.01/02/05/06/09 2. TROMBOLISI: DIMENSIONI DELLO STEMI ( DATI: SDO) DATI PRIMA 2005 STEMI TOTALI Accesso diretto 2736 (49%) (51%) % Accesso (28%) (28%) % RIPERFUSI TOTALI 2602 (47%) (50%) % 2.046

7 DA (27%) 707 (26%) MORTALITA TOTALE 728 (13,2%) 696 (12,6%) MORTALITA RIPERFUSI 153 (5,8% 129 (4,6% 142: M 53 F % 4.4% 7.1% ANGIOPLASTICA PRIMARIA DATI EMODINAMICA PIEMONTE ( DATI: GISE) CORONOG RAFIE TOTALI REGISTRO PRIMA 2005 PCI TOTALI CORO/PCI % (50%) (55%) (55%) (55%) PRIMARY PCI P.PCI/PCI % (15%) (16,7%) (16,5%) (16,6%) PRIMARY PCI SD O GIS E OFF (+ 699) (+ 764) TROMBOLISI Nonostante esista il codice sulle SDO, riferito alla TROMBOLISI, questo è di difficile evidenziamento perchè la procedura può essere effettuata in varie sedi ( territorio, Ambulanza, DEA, UTIC) e la sua comparsa come codice sulle SDO, non è sempre possibile.

8 Avendo richiesto i dati di vendita all'industria( una sola ditta produce due farmaci attualmente in uso) è emerso quanto segue: Nel 2009 la Regione Piemonte ha acquistato, e usato, 520 fiale di METALYSE ( uso esclusivo cardiologico) e 674 fiale di ACTILYSE 50 mg. ( uso cardiologico,neurologico e vascolare generale) che per circa un terzo ha avuto uso cardiologico. Con una molto accettabile approssimazione, ma non esiste alcuna altra fonte, nel 2009 si sono avute 750 trombolisi per STEMI. La distribuzione è quella sottostante: Anno 2009 ACTYLISE 1F 50 MG. Quantità METALYSE 1F 50MG Quantità ALESSANDRIA ASTI BIELLA 1 12 CUNEO NOVARA TORINO VERBANIA VERCELLI PIEMONTE

9 PROBLEMI IL numero di STEMI tende a non aumentare, non solo in Piemonte,verosimilmente per effetto della Campagna di Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari. Attualmente il rapporto tra STEMI e POPOLAZIONE è di poco inferiore a 700 per milione di abitante, quindi si prevedono circa STEMI su circa abitanti. Le differenze tra n Pazienti con diagnosi di STEM I e n trattati con PCI PRIMARIA ( dati SDO e GISE ) possono dipendere da : 1. DIAGNOSI ALL'INGRESSO/DIAGNOSI ALLA DIMISSIONE 2. STEMI ARRIVATI DOPO LE 12 ORE E QUINDI NON PIU' TRATTATI CON PCI/LYTIC 3. STEMI NON ARRIVATI N CARDIOLOGIA CIOE' IN UTIC, MA ARRIVATI NEI REPARTI DI MEDICINA CON RICONOSCIMENTO COMUNQUE TARDIVO:DIAGNOSI SOPRATTUTTO DA MOVIMENTI DELLA PROPONINA, QUINDI DIAGNOSI DI DIMISSIONE 4. CONTROINDICAZIONI A PPCI/LYTIC 5. ERRORE ORGANIZZATIVO

10 LABORATORI DI EMODINAMICA CON CARATTERI DI HUB DEFINIZIONI QUALITATIVE E GEOGRAFICHE 1. Le definizioni qualitative, già precedentemente descritte, hanno portato ad evidenziare, ad oggi dicembre 2010, i seguenti Laboratori dei seguenti Ospedali.

11 Legenda : LAB: IDONEITA DEL LABORATORIO PERS: IDONEITA DEL PERSONALE CASI: ALMENO 400 PCI/ANNO Per un totale di 15 Laboratori. Questi ad oggi sono definibili quali EMO-HUB. Si ricorda che la loro nascita è sempre stata spontanea e si ricorda che Savigliano, Biella e Moncalieri sono i laboratori di recentissima attivazione e qualifica, soprattutto per l'attività nel campo dell'acuzie STEMI, quindi bisogna avere delle verifiche di continuità, non tanto per l attività ordinaria, ma per il continuo raggiungimento di parametri di personale e di procedure adeguate ai canoni del GISE. NOTA: i 15 laboratori, nell anno 2009, hanno effettuato n 2057 PPCI ( PRIMARY PCI) con la seguente distribuzione. N PRIMARY PCI N STEMI RICOVERATI NEL PRESIDIO NEL 2008 TO Molinette TO Molinette TO Mauriziano TO G. Bosco TO M.Vittoria Rivoli S.Luigi Moncalieri Biella % TRATTATI

12 Novara Osp/Univ Vercelli Savigliano Cuneo Asti Alessandria LABORATORI DI EMODINAMICA NON H-24 AD OGGI CIRIE : CHIVASSO: IVREA: ALBA: VERBANIA: Carenza infermieristica Carenza infermieristica + Cardiologi Carenza infermieristica + Cardiologi Carenza infermieristica + Cardiologi Non esistenze POPOLAZIONE DI STEMI AFFERENTI AGLI OSPEDALI CON EMO NON H-24 (2008) CIRIE : 124 Stemi CHIVASSO: 174 Stemi IVREA: 116 Stemi ALBA: 180 Stemi VERBANIA: 153 Stemi ANALISI PER QUADRANTI ABITANTI STEMI RIPERFUSI QUADRANTE 1 TO QUADRANTE 3 CN QUADRANTE 2 NO-VC QUADRANTE 4 AL-AT

13 REGIONE PIEMONTE Quadrante 1 - TORINO Abitanti Abitanti Censimento ISTAT % Quadrante 2 - BIELLA - VERCELLI Abitanti - NOVARA - VERBANIA % Quadrante 3 - CUNEO Abitanti % Quadrante 4 - ASTI -Abitanti ALESSANDRIA % CN PROBLEMI PER QUADRANTI 1 TO Ciriè, Chivasso, Ivrea: Queste 3 Emodinamiche sono tutte nella stessa area Canavesana. Una di queste tre è ridondante. Le 2 residue sono sufficienti. Ciriè è già esistente e deve fare un modesto reintegro di personale infermieristico Ivrea avrebbe le caratteristiche per area geografica a coprire l alto Canavese, ma manca completamento di personale medico ed infermieristico Chivasso è molto vicino all area di Torino ed a Cirié. E la meno indicata a iniziare la sua attività. 2 NO-VC Verbania: laboratorio non esistente al momento. L ospedale ricovera circa 150 STEMI/anno e quelli da riperfondere sono ampiamente meno di 100/anno. Al momento non si riconosce l esigenza di apertura. Vercelli: non raggiunge le 400 PCI totali/anno quale minimo di qualità e va potenziata 3 Alba:attualmente non è autonoma come personale mentre Savigliano è autonomo. Il numero di STEMI afferenti ad Alba é comunque superiore rispetto a quelli afferenti a Savigliano. Alba ricovera 180 STEMI (anno 2008) mentre Savigliano ricovera 121 STEMI. Sarebbe sufficiente un solo laboratorio in quella area della 3 per riperfondere circa STEMI/anno. Per area geografica e per numerosità di popolazione si ritiene Alba come polo da potenziare e mantenere Savigliano quale EMO non HUB. Savigliano non raggiunge il minimo di 400 PCI totali/anno. 4 AL-AT Acqui Terme: non esiste laboratorio anche se geograficamente lontana. Gli STEMI afferenti ad Acqui Terme sono stati 76 nel 2008 e quelli da riperfondere sarebbero 40-50/anno. Non si ravvisa che il centro abbia al momento un significato per una nuova EMO HUB.

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15 SCELTE TERAPEUTICHE DELLA RIPERFUSIONE 1 Indicazione alla trombolisi se prevedibilmente la riperfusione interventistica ritarda oltre i 90 minuti dal FMC 2 Non indicazioni alla trombolisi dopo le tre ore dal FMC 3 Non indicazione alla riperfusione dopo le 12 ore dal FMC ad eccezione di dolore persistente non pericarditico 4 Shock cariogeno: se esiste sospetto diagnostico di rottura di setto, rottura di cuore, insufficienza mitralica acuta, occlusione di tronco comune si deve trasferire il paziente soltanto presso centri EMO-HUB con Cardiochirurgia: Molinette Mauriziano Novara Cuneo Alessandria NOTA: FMC ( FIRST MEDICAL CONTACT) SCHEDA DI RISPOSTA UTIC SAVE ON LINE Questa scheda è ridondante. Si rammenta la risposta sul problema fondamentale: SI/NO per la diagnosi n 1 :IMA con ST sopra livellato. Le altre risposte vanno ad essere valutate in un secondo momento ( tra 12 mesi) quando il sistema sarà ben avviato.

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17 DEFINIZIONI LOGISTICHE Letto UTIC per STEMI: il Centro UTIC-EMO-HUB deve sempre prevedere un letto libero per il Paziente con STEMI. Il Centro SPOKE deve ugualmente prevedere un letto libero per lo STEMI RIPERFUSO che viene ad esso trasferito dal Centro EMO-HUB. DEFINIZIONI AMMINISTRATIVE 1 Migliorare la definizione di STEMI per SDO Regionale 2 Avere la codifica di Trombolisi Pre Ospedaliera per SDO Regionale 3 Redistribuire il peso del DRG in modo chiaro per i Pazienti che hanno una PPCI in un Centro HUB, ma hanno la degenza e la dimissione in un altro Ospedale. Per questo scopo si allega la valutazione dei costi sostenuti ( Molinette) per la procedura interventistica di un Paziente con STEMI e di costi di degenza sempre per uno STEMI. Costi di un paziente con STEMI

18 OSSERVAZIONI CONCLUSIVE Nella Regione Piemonte il numero complessivo degli Infarti Miocardici (STEMI) si aggira tra i 5200 e 5500 per anno, questi dati si riferiscono agli anni e provengono dalle diagnosi SDO. Questi dati SDO sono più elevati dell' attesa media di STEMI da riperfondere che si aggira sui circa. Le motivazioni di questa discrepanza sono state valutate come molteplici e comunque non hanno una risposta definitiva. I Pazienti riperfusi, quasi tutti mediante PPCI, angioplastica primaria cresciuti dal 47 % del 2007 al 53% del sono La mortalità Ospedaliera dei Pazienti riperfusi è variabile dal 4.6 al 5.8% con distinzione tra i due sessi : le donne hanno mortalità 7.1% e gli uomini hanno il 4.4% (dati del 2009). La mortalità ospedaliera totale di tutti i Pazienti con STEMI è invece circa il 13 % comprendono i non riperfusi e i riperfusi. Il numero delle Angioplastiche primarie (PPCI) valutato con i dati SDO è arrivato intorno

19 alle per anno, mentre secondo i dati GISE (Società Scientifica Cardiologica) sono circa Pazienti. Il dato SDO deriva da una diagnosi conclusiva di un ricovero, in qualsiasi Reparto sia avvenuto, mentre il dato GISE deriva dal registro del Laboratorio di Emodinamica al quale il Paziente giunge. A volte la definizione di STEMI può non giungere al Laboratorio in termini di acuzie e la registrazione nel Laboratorio di Emodinamica può non essere ben definita. Inoltre questa differenza di circa 700 Pazienti trattati con PPCI verosimilmente in maniera.tardiva o senza una classe di categorizzazione inviati ai vari Laboratori di Emodinamica potrebbe spiegare un'anomala allocazione di quei 700 Pazienti riperfusi mediante terapia trombolitica Sicuramente abbiamo una quota di Pazienti TROMBOLISATI, ma di impossibile quantificazione dai dati SDO, perchè la LISI può essere effettuata in sedi diverse ( Ambulanza, DEA, UTIC, Territorio) e quindi non risultare sulla SDO della dimissione. Questo può essere giustificato da : 1. Diagnosi tardiva 2. Età avanzata e non ritenuto idoneo a terapia riperfusiva 3. Controindicazioni a qualsiasi terapia riperfusisa 4. Mancata possibilità di avere accesso al Laboratorio di Emodinamica per vari motivi: trasporto secondario impossibile, Laboratorio con disponibilità temporaneamente limitata, comunicazione scadente. 5. Rifiuto del Paziente alla terapia invasiva 6. Dato amministrativo in qualche maniera impreciso sia nel Laboratorio di Emodinamica, sia nella compilazione della SDO 7. Manca un DATA BASE REGIONALE COMUNE delle Emodinamiche, che permetterebbe di averne un puntuale monitoraggio delle attività, delle procedure, dei flussi di Pazienti. Quasi tutti i Laboratori hanno un data base personalizzato, ma che non entra in rete, quindi non permette valutazioni sulla qualità e sulla entità delle attività dei Laboratori della Regione. Questo problema sicuramente può trovare una soluzione, almeno in gran parte, se la organizzazione diagnostica non è dispersa sui Centri diversi e i trasporti hanno una sicurezza sia di esistenza, sia di riferimento su Emodinamiche che tutti i giorni dell'anno sono funzionanti in modo puntuale. L'altro grande problema è l'attuale sottoutilizzazione del 118, che rimane sul circa 28 % di modalità di accesso.

20 Questo ridotto utilizzo del 118 nei vari anni dimostra che la popolazione non ha avuto nessun stimolo dall'organizzazione della RETE e che i vari Operatori Sanitari ( Medici di famiglia, Ospedali) non hanno ancora la fiducia su un robusto sistema quale il 118 RETE IMA deve avere. Osservando i soli dati del 2009, si osserva che l'incidenza dell'infarto miocardico ha una diversa distribuzione in relazione al sesso e una diversa mortalità sempre in relazione al sesso. Le donne hanno una maggiore incidenza di eventi nell'età più avanzata e ne consegue una aumentata mortalità. In relazione alla aumentata mortalità entra in gioco la più difficile diagnostica dell'infarto nella donna per sintomatologia molto più complessa e a volte più difficile da riconoscere.