NOVITA DELLE LINEE GUIDA BLS PALS. Corrado Cecchetti

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1 XII CONGRESSO SIMEUP PADOVA 2016 NOVITA DELLE LINEE GUIDA BLS PALS Corrado Cecchetti AREA ROSSA Dipartimento DEA A.R.C.O Direttore Nicola Pirozzi

2 2 CONCETTI INTRODUTTIVI ILCOR 2015 si basa su tre principi fondamentali: 1.La incidenza di patologia critica nel paziente pediatrico è molto più bassa rispetto agli adulti. 2.La risposta fisiopatologica alla malattia in pazienti pediatrici differisce da quello di un adulto. 3. Molti emergenze pediatriche sono gestite sin dalla fase di esordio da operatori non esperti in ambito pediatrico

3 3 Problemi Etici L evoluzione delle tecniche di rianimazione impone anche una evoluzione dei concetti etici ad essa collegati Attualmente la decisione per noi non sarà più solo quella di fornire o meno l assistenza Ma la decisione spesso influenzerà il momento del: peri-arresto arresto post-arresto

4 4 Problemi Etici Questo relativamente all uso della rianimazione cardiopolmonare extracorporea ai fattori prognostici intra arresto agli score utilizzabili nella rianimazione neonatale prognosi per bambini ed adulti dopo un arresto funzione degli organi da trapiantare prelevati da un paziente sottoposto a rianimazione

5 Problematica etica con i bambini e gli adolescenti 5 Queste figure non possono esprimere autonomamente una decisione legalmente vincolante L informazione dovrebbe essere fornita a loro: nel modo più esteso possibile usando un linguaggio appropriato e in modo appropriato allo sviluppo del paziente

6 6 Attenzione la definizione limitazione di cure cambia diventa limitazione di interventi É sempre più frequente l uso dell acronimo POLST Physician Order for Life Sustaining Treatment

7 BLS 7

8 Le catene della sopravvivenza cambiano 8

9 9 Sequenza della rianimazione C-A-B

10 10 Nuovo algoritmo ad un soccorritore

11 Nuovo algoritmo a due soccorritori 11

12 12 Profondità delle compressioni In età pediatrica dovrebbe essere 1/3 del diametro intero posteriore del torace nel neonato» 4 cm nel bambino fino alla pubertà dopo la pubertà» 5 cm» > di 5 cm ma < 6 cm

13 13 Velocità delle compressioni toraciche LG 2010 LG 2015» 100 compressioni/min» 100 min, 120 max compressione/min

14 Rianimazione eseguita con le sole compressioni toraciche 14 LG 2010 meglio le sole compressioni che nulla LG 2015 il bambino deve ricevere sempre compressioni e ventilazioni

15 PALS 15

16 16 Fasi analizzate FASE PRECEDENTE L ARRESTO Efficacia del Medical Emergency Teams o Rapid Response Teams Efficacia del PEWS Atteggiamento restrittivo nella fluidoterapia nello shock settico Atropina nella IOT di emergenza Trattamento delle miocarditi, CMPD per prevenire ACC

17 RAPID RESPONSE TEAM/MEDICAL EMERGENCY TEAM 17 Sono molteplici i fattori confondenti sulla composizione e sugli aspetti organizzativi che non hano reso possibile un analisi obiettiva Dati osservazionali contradditori non hanno mostrato una riduzione dell incidenza dell arresto cardiaco e respiratorio

18 18 PEWS Risulta forte e consolidato il concetto che l utilizzo di Pediatric Early Warning Scores consente il riconoscimento dell arresto cardiaco e respiratorio garantendo un efficace intervento Non c è una evidenza che l uso del PEWS riduce la mortalità intraospedaliera. Solo uno studio osservazionale ha dimostrato una riduzione della frequenza degli arresti cardiaci

19 19 PRINCIPALI CAMBIAMENTI FLUIDI In alcuni contesti, nel trattamento di pazienti pediatrici con patologie febbrili, l'uso di volumi limitati di soluzioni cristalloidi isotoniche porta ad un miglioramento della sopravvivenza. Questo contrasta con l'idea tradizionale che la somministrazione di volumi maggiori apporti beneficio. La somministrazione di fluidi isotonici precoce e rapida è un elemento chiave del trattamento dello shock settico.

20 20 PRINCIPALI CAMBIAMENTI FLUIDI bolo iniziale di 20 ml/kg Tuttavia, nel caso di bambini con febbre che si trovano in ambienti senza terapia intensiva (possibilità di ventilazione meccanica e inotropi) l approccio deve essere assolutamente controllato trattamento individualizzato rivalutazione clinica frequente (prima, durante, dopo)

21 21 Bolo di 20 ml/kg di lattante e bambini con shock è ragionevole includendo condizioni come la sepsi severa (Class IIa, LOE C- LD), malaria e Dengue (Class IIb, LOE B-R). FEAST trial nella gestione di bambini con limitato accesso all ICU (VM e inotropi) può essere pericoloso (Class IIb, LOE B-R). Fondamentale la rivalutazione (Class I, LOE C-EO). Cristalloidi o colloidi parimenti efficaci (Class IIa, LOE B-R). I boli di fluidi non sono sicuri in tutte le categorie di pazienti

22 22 PRINCIPALI CAMBIAMENTI L'atropina per l'intubazione endotracheale Non ci sono dati a supporto di dosi minime di routine di atropina come premedicazione per prevenire bradicardia in intubazione di emergenza. 2010; dose minima di 0,1 mg atropina (presenza di bradicardia paradossa in bambini molto piccoli)

23 23 Le evidenze disponibili non supportano l impiego routinario dell atropina nella premedicazione Impiego dell atropina come premedicazione nell IOT di emergenza quando c è alto rischio di bradicardia (es nell impiego di succinilcolina) (Class IIb, LOE C- LD). Una dose di 0.02 mg/kg di atropina senza dose minima può essere considerate come premedicazione (Class IIb, LOE C-LD).

24 24 Aproccio al bambino/lattante con CMPD o Miocardite Non ci sono dati in letteratura che hanno identificato la migliore strategia, incluso le tecniche anestesiologiche per pazienti pediatrici con CMPD o MCRD. Studi osservazionali limitati a ECMO Rescue in MCRD ECMO VA in MCRD (Class IIb, LOE C-EO). Requisito fondamentale: ECMO Team, expertise

25 25 Fasi analizzate DURANTE L ARRESTO Efficacia del ECMO rescue confrontatta con la Rianimazione standard senza ECMO Ottimizzare la RCP con analisi di end-tidal CO2(ETCO2) Analisi dei fattori prognostici per predire l outcome Impiego del monitoraggio emodinamico durante la RCP impiego dei vasopressori amiodarone vs lidocaina nella VF o VT refrattaria dose ottimale di energia

26 26 PRINCIPALI CAMBIAMENTI ECMO RESCUE Solo in centri con experienza ECMO e sopravvivenza maggiore nei pazienti con patologia cardiaca rispetto a quelli senza patologia cardiaca Nel paziente cardiopatico: centri ECMO (Class IIb, LOE C-LD).

27 27 PRINCIPALI CAMBIAMENTI PaO2 e PaCO2 post ACC Dopo la RCE nei bambini, somministrare ossigeno per raggiungere valori di normossia (saturazione ossiemoglobinica del 94% o superiore). Gradualmente raggiungere una saturazione di ossiemoglobina tra il 94% e il 99% con la più bassa percentuale di ossigeno inspirata L'obiettivo: evitare l'ipossiemia, pur mantenendo la normossia. Allo stesso modo, le strategie di ventilazione nei bambini dopo la RCE dovrebbero mirare a raggiungere il valore di PaCO2 appropriato per ogni paziente, evitando ipercapnia estrema o ipocapnia.

28 28 End-Tidal CO2 per monitorare una RCP di qualità La capnografia è utilizzata durante l ACC per monitorare sia la ripresa dell attività cardiac che la qualità della CPR LG 2010: se ETCO2 < 15 mmhg ottimizzare il MCE e ridurre la venilazione ETCO2 è considerata per valutare la qualità delle compressioni toraciche, ma non sono stati stabiliti specifici valori per guidare la terapia nel bambino (Class IIb, LOE C-LD)

29 ANALISI DEI FATTORI PROGNOSTICI E PREDIZIONE DELL OUTCOME 29 Arresto extraospedaliero OHCA, < 1 anno Durata dell arresto Ritmo di presentazione defibrillabile Arresto IHCA, età maggiore di 1 year Durata dell arresto Ritmo non defibrillabile Multiple variabili identificano l outcome (Class I, LOE C-LD). Nessun fattore singolo può raccomandare il proseguimento o l interruzione della RCP

30 30 PRINCIPALI CAMBIAMENTI monitoraggio emodinamico invasivo durante la RCP Se già in atto il monitoraggio della pressione sanguigna invasiva, questo può essere usato per ottimizare la CPR (pressione di perfusione nei bambini con arresto cardiaco) Se il paziente ha un catetere arterioso, è possibile utilizzare: forma d'onda come mezzo per valutare la compressione pressione sistolica Il monitoraggio guida la RCP di qualità (Class IIb, LOE C-EO). Non sono stati definiti valori target durante RCP nei bambini

31 31 PRINCIPALI CAMBIAMENTI vasopressori alla rianimazione adrenalina ancora raccomandata Sebbene ll livello di raccomandazione si è ridotto perché non ci sono studi pediatrici di alta qualità che dimostrano l'efficacia di vasopressori in caso di arresto cardiaco Il livello di raccomandazione è comunque elevato (Class IIa, LOE C-LD)

32 32 PRINCIPALI CAMBIAMENTI Terapia antiaritmica nella VF o VT refrattaria Amiodarone o lidocaina equiparabili Studio multicentrico rileva un'associazione tra lidocaina con più alto tasso di ROSC e sopravvivenza a 24 ore, ma senza un evidente miglioramento della sopravvivenza alla dimissione ospedaliera. Amiodarone e Lidocaina nella VF o VT, possono essere utilizzati (Class IIb, LOE C-LD)

33 33 DOSE OTTIMALE DI ENERGIA 2-4 J/kg (Class IIa, LOE C-LD), a scopo didattico 2 J/kg considerare (Class IIb, LOE C\-EO). Forme refrattarie 4 J/kg (Class IIa, LOE C-LD). Dosi successive 4 J/kg senza eccedere 10 J/kg ( IIb, LOE C-LD).

34 34 Fasi analizzate Postarresto Gestione della temperature targeted Pao2 strategy targeted Paco2 Fluidi, Inotropi e vasopressori Utilizzo dell EEG per predire l outcome fattori predittivi

35 35 PRINCIPALI CAMBIAMENTI Gestione della temperatura Controllo assoluto e prioritario della febbre Studio randomizzato di ipotermia terapeutica nei bambini con arresto cardiaco in ospedale non c'era alcuna differenza nei tra ipotermia terapeutica moderata (mantenendo la temperatura tra i 32 C e 34 C) e normotermia (mantenendo la temperatura tra 36 C e 37,5 C). Pazienti nella fase precoce del post-arresto cardiaco la temperatura deve essere monitorata continuamente e deve essere prevenuto il rialzo termico

36 36 PRINCIPALI CAMBIAMENTI Gestione della temperatura Nel post arresto mantenere (36 C a 37,5 C) per 5 giorni o mantenere ipotermia continuo (32 C a 34 C) per 2 giorni e poi mantenere per 3 giorni a normotermia. Nel caso di bambini che rimangono in coma dopo un arresto cardiaco in ospedale, non ci sono dati sufficienti per raccomandare l'ipotermia, piuttosto che normotermia. Non esistono dati di uno studio controllato randomizzato applicati a pazienti che sono in coma dopo ROSC per arresto cardiaco

37 37 PRINCIPALI CAMBIAMENTI PaO2 e PaCO2 dopo ACC Ampio studio osservazionale pediatrico di arresti cardiaci intra ed extraospedaliero normossia (definita come PaO2 di 60 a 300 mmhg.) è stato associata ad un miglioramento della sopravvivenza e riduzione dei tempi di degenza in ICU, rispetto a la iperossia (PaO 2 superiore a 300 mmhg.). Studi negli adulti e negli animali hanno dimostrato un'associazione tra iperossia e tassi di mortalità più elevati. Inoltre, gli studi negli adulti dopo la RCE dimostrano un'associazione tra ipocapnia e peggiori esiti dei pazienti

38 38 PRINCIPALI CAMBIAMENTI fluidi e inotropi dopo arresto cardiaco Fluidi e Inotropi dovrebbero essere utilizzati per mantenere una pressione arteriosa sistolica al di sopra del 5 percentile di età. monitoraggio della intrarteriosa e trattare l ipotensione Non è stato identificato nessuno studio nel quale sono stati valutati agenti vasoattivi specifici in cui è stato recuperato il ROSC Studi osservazionali recenti hanno rilevato come la sopravvivenza e l outcome neurologico dei bambini con ipotensione erano peggiori

39 39 EEG EEG entro la settima giornata stratifica la prognosi alla dimissione (Class IIb, LOE C-LD) ma non può essere usato come il solo criterio

40 40 PRINCIPALI CAMBIAMENTI Fattori prognostici nell arresto cardiaco e dopo arresto cardiaco Valutazione delle diverse variabili cliniche nell arresto e dopo l arresto Non è stata identificata nessuna variabile affidabile e precisa per predirre i risultati clinici Risulta necessario considerare vari fattori per realizzare la prognosi durante l arresto cardiaco e nelle circostanze successive Sono molteplici i fattori che condizionano la scelta di proseguire o interrompere un a RCP

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