RIACUTIZZAZIONI DI BPCO

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1 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Causa comune di morbidità e mortalità nei pazienti con BPCO In USA: >16 milioni di visite ambulatoriali e ricoveri all anno ~1/3 dei pz dimessi da PS con riacutizzazione hanno recidiva dei sintomi entro 14 giorni ed il 17% recidivano e necessitano di ricovero (Emerman et al, 1991; Miravitlles et al, 2000)

2 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO definizione Evento nella storia naturale della BPCO caratterizzato da modificazioni delle condizioni di base del paziente relativamente a DISPNEA, TOSSE e/o CARATTERISTICHE QUALITATIVE/QUANTITATIVE DELL ESPETTORATO che vanno al di là delle variazioni quotidiane e che richiedono una modificazione del trattamento abituale

3 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO:CAUSE Infezioni Inquinamento atmosferico Non definite in ~ 1/3 dei casi delle forme severe

4 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI Il ruolo delle infezioni è controverso ~ il 50% dei pazienti hanno batteri in carica elevata a livello delle vie aeree inferiori in fase di riesacerbazione (Monso et al, 1995) Una porzione significativa di questi pazienti è colonizzata a livello delle vie aeree inferiori anche in fase di stabilità Durante la riacutizzazione aumenta la carica batterica (Monso et al, 1995)e la riesacerbazione si associa con l acquisizione di nuovi ceppi batterici (Sethi et al, 2002) Sviluppo di una risposta immunitaria specifica verso i ceppi infettanti e risposta infiammatoria neutrofilica a supporto del ruolo delle infezioni batteriche

5 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSI Manifestazioni aspecifiche: malessere, insonnia, sonnolenza, faticabilità, depressione, confusione Un aumento del volume e della purulenza dell espettorato suggerisce una causa batterica della riacutizzazione (Anthonisen et al, 1987; Murphy et al, 2005) Importante conoscere le condizioni del pz in fase di stabilità (sintomi, obiettività, test di funzionalità respiratoria, EGA, ecc) Utile identificare un cambiamento ACUTO dei valori EGA e funzionali (>importante dei valori assoluti degli stessi)

6 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO: DIAGNOSI Importante considerare: gravità della BPCO, presenza di comorbidità, storia di precedenti riesacerbazioni L esame obiettivo deve valutare gli effetti dell episodio sulle condizioni emodinamiche e sull apparato respiratorio Nelle riacutizzazioni di pz con BPCO molto severa il segno più importante di riacutizzazione grave è una modificazione del sensorio

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8 CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Non vi è una classificazione standardizzata delle riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai fini della gestione del paziente e della previsione di outcome dell episodio: Livello I: trattamento domiciliare Livello II: richiede ricovero Livello III: porta ad insufficienza respiratoria

9 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO:QUALI PAZIENTI RICOVERARE? Abitualmente la decisione di ricoverare il paziente deriva da un interpretazione soggettiva del quadro clinico (severità della dispnea, riscontro di insufficienza respiratoria, risposta alla terapia somministrata in PS, presenza di complicanze) Consenso generale: ricoverare pazienti con ipossiemia acuta o ipercapnia acuta gravi, pazienti a rischio (precedente accesso in PS nei 7 gg precedenti, OTLT, n di somministrazioni di broncodilatatori, recente pregresso trattamento antibiotico e steroideo sistemico, ecc)

10 Management of severe but not life-threatening exacerbations of COPD in the emergency department or the hospital (GOLD 2005) Assess severity of symptoms, blood gases, chest Xray Administer controlled O 2 therapy and repeat arterial blood gases measurement after 30 Bronchodilators doses or frequency combine β 2 agonists and anticholinergics use spacers or air-driven nebulizers consider adding iv aminophylline, if needed Add oral or iv glucocorticosteroids

11 Management of severe but not life-threatening exacerbations of COPD in the emergency department or the hospital (GOLD 2005) Consider antibiotics (when signs of bacterial infection, oral or occasionally iv) Consider noninvasive mechanical ventilation At all times monitor fluid balance and nutrition consider subcutaneous heparin identify and treat associated conditions (e.g.heart failure,arrhythmias) closely monitor condition of the patient

12 INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) Marcato aumento dell intensità dei sintomi (es.comparsa di dispnea a riposo) Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

13 INDICAZIONI AL RICOVERO IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (ERS/ATS, 2004) Presenza di comorbidità ad alto rischio (polmonite, aritmie, scompenso cardiaco, diabete, insufficienza epatica o renale) Risposta inadeguata alla terapia ambulatoriale Marcato incremento della dispnea Compromissione delle normali attività di vita (alimentarsi, dormire) Peggioramento dell ipossiemia Peggioramento dell ipercapnia Alterazioni del sensorio Non autosufficienza (mancanza di supporto familiare) Dubbio diagnostico

14 INDICAZIONI AL RICOVERO IN ICU IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) Dispnea grave che risponde in modo inadeguato alla terapia d urgenza iniziale Confusione mentale, letargia, coma Ipossiemia persistente o ingravescente (PaO 2 <40 mm Hg) e/o ipercapnia grave/ingravescente (PaCO 2 >60 mm Hg), e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente (ph< 7.25) nonostante l incremento dell ossigenocorrezione e NIPPV

15 INDICAZIONI AL RICOVERO IN REPARTO SPECIALISTICO/ICU IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (ERS/ATS, 2004) Insufficienza respiratoria ingravescente o attuale Presenza di altra grave insufficienza d organo (shock, alterazioni renali, epatiche o neurologiche) Instabilità emodinamica

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17 TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO I (pazienti ambulatoriali) BRONCODILATATORI β 2 agonisti short acting e/o ipratropium Considerare l aggiunta di un broncodilatatore long acting se non già in uso CORTICOSTEROIDI Prednisone per os mg/dì per 10 giorni Considerare l utilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni quali/quantitative delle secrezioni bronchiali (scelta in base al pattern delle resistenze locali) (ERS/ATS, 2004)

18 TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO II (pazienti ricoverati) BRONCODILATATORI β 2 agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e/o Ipratropium MDI OSSIGENOTERAPIA se saturazione < 90% CORTICOSTEROIDI Prednisone per os mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente per via ev sino ad un massimo di 14 giorni Considerare l utilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI Possono essere utilizzati in pazienti con alterazioni quali/quantitative delle secrezioni bronchiali (scelta in base al pattern delle resistenze locali) (ERS/ATS, 2004)

19 TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO III (pazienti ricoverati in ICU) OSSIGENOTERAPIA SUPPORTO VENTILATORIO BRONCODILATATORI β 2 agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo) e ipratropium MDI (2 puff / 2-4 ore) ( se pz ventilato). Considerare β 2 agonisti long-acting CORTICOSTEROIDI Prednisone per os mg/dì per 10 giorni, oppure la dose equivalente per via ev sino ad un massimo di 14 giorni Considerare l utilizzo di steroide inalatorio ANTIBIOTICI scelti in base al pattern delle resistenze locali (ERS/ATS, 2004)

20 RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI Studi randomizzati controllati hanno dimostrato un modesto vantaggio del trattamento antibiotico nelle riacutizzazioni di BPCO (Saint et al, 1995) Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato un effetto significativamente superiore solo in pazienti con tutti e tre i sintomi cardine della riesacerbazione (Anthonisen et al, 1998) Correlazione tra purulenza dell espettorato e presenza di infezione batterica (Stockley et al, 2000)

21 da Sherk & Grossman, 2000

22 da Hoffken G., 2000

23 da Eller et al, 1998

24 Stratificazione di pazienti con riesacerbazione di BPCO per trattamento antibiotico e microrganimi potenzialmente coinvolti per ciascun gruppo GRUPPO DEFINIZIONE MICRORGANISMO Gruppo A: pazienti che non necessitano di ricovero(stadioi: BPCO lieve) Riesacerbazione lieve H.influenzae,S.pneumoniae, M.catarrhalis, C.pneumoniae, virus Gruppo B: pazienti ricoverati (stadioii-iv: BPCO moderatamolto severa) Gruppo C: pazienti ricoverati (stadio II-IV: BPCO moderatamolto severa) Riesacerbazione moderata-severa senza fattori di rischio per Ps.aeruginosa Riesacerbazione moderata-severa con fattori di rischio per Ps.aeruginosa Gruppo A+Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus, Enterobacter, ecc) Gruppo B+ Ps.aeruginosa

25 TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NELLE BPCO RIACUTIZZATE (ERS guidelines, 2005) GRUPPO TRATTAMENTO ORALE ALTERNATIVA TRATTAMENTO PARENTERALE GRUPPO A In genere nessun trattamento Amoxicillina Co-amoxiclav macrolide tetraciclina GRUPPO B Co-amoxiclav Levofloxacina moxifloxacina Co-amoxiclav, cefalosporine 2 3 gen, levofloxacina, moxifloxacina GRUPPO C ciprofloxacina Ciprofloxacina βlattamico antipseudomonas ± aminoglucoside