Casi Clinici: I medici di base raccontano la loro esperienza Garbagnate Milanese, 10 aprile 2010 INTOLLERANZE FARMACOLOGICHE

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1 Casi Clinici: I medici di base raccontano la loro esperienza Garbagnate Milanese, 10 aprile 2010 CASO CLINICO: INTOLLERANZE FARMACOLOGICHE Relatore dr. Salvatore Crucitti

2 Pz. di sesso femminile, anni 59, operaia in pensione. Non malattie significative, escluso appendicectomia a 15 anni. Coniugata con uomo sano, ha avuto 2 gravidanze a termine. Nell anamnesi familiare madre diabetica, padre deceduto a 54 anni per IMA. Menopausa a 45 anni, data in cui è comparsa una sindrome ipertensiva e progressivo aumento di peso. In terapia con enalapril 20 mg ha mantenuto t per 6 anni un discreto controllo della P.A., anche se ha proseguito ad aumentare di peso (h 172 cm kg 89 BMI 30,2) Controllo esami: Glicemia Colest. Totale HDL Col Trigl. 154 Alti Altri parametri tinei ilimiti. iti Prescritta dieta ipocalorica.

3 Nov. 2001, a seguito di forma influenzale, comparsa di tosse stizzosa, senza produzione catarrale, persistente e non controllabile farmacologicamente. Nel sospetto di intolleranza all ace-inibitore assunto, e, motivato dallo scarso controllo P.A. 175/90, F. 98 si sostituisce terapia facendo assumere atenololo 100 mg ½ cp al mattino e nifedipina 10 mg 1 cp alla sera. Rivista dopo qualche giorno, su richiesta della pz, riscontro valori P.A. 150/80, F. 84, la tosse è diminuita ma è presente all ascoltazione del torace presenza di sibilo espiratorio e succulenza alle caviglie. Peso invariato. Sospendo la terapia in atto e prescrivo: Torasemide 10 mg 1 cp die Ramipril 2,5 mg 1 cp x 2. Controllo esami: Glic Colest. Totale HDL Col Creat. 1,23 Rx Torace: non addensamenti polmonari. ECG: R.S. Atipie della ripolarizzazione

4 Gennaio 2004 ricovero H Sacco per comparsa di crisi anginosa durante la notte, viene sottoposta a coronarografia e viene repertata stenosi da placca ateromasica sull IVA del 75% per un tragitto di circa 1,5 cm per cui viene sottoposta a monobypass Ao-Co con innesto dell a. mammaria. Dimessa dall Osp. di Passirana, dopo il periodo riabilitativo con esami in ordine e la seguente terapia: Cardioaspirina 1 cp - Bisoprololo 2,5 mg 1 cp Ramipril 5 mg 1 cp Rosuvastatina 10 mg 1 cp. Ai controlli successivi i valori degli esami ematici sono perfetti: Glic. 86 Col. Tot. 145 LDL Col. 64 Trigl. 89 Creat. 1,32 ECG: R.S. Esiti stabilizzati infarto parete anteriore. Riduzione del peso corporeo a 84 Kg.

5 Nell inverno 2008 la pz denuncia dolori prima al carico e poi progressivamente anche a riposo ad entrambe le ginocchia. Rx ginocchia: Grave gonartrosi bilaterale, in particolare a dx. La pz dichiara che da tempo aveva un po di disturbi ma prendeva della nimesulide bustine e il problema si risolveva, adesso non passa più. Inviata allo specialista ortopedico predispone l esecuzione di infiltrazioni che vengono eseguite con modesto beneficio. Nel frattempo viene inviata dal fisiatra che prescrive trattamenti di US terapia e successivamente ciclo di ionoforesi. Nella primavera del 2009 viene consigliato intervento di protesi ginocchio dx. Dopo l intervento buon recupero della motricità e ripresa delle normali attività quotidiane.

6 Dopo circa 2-3 mesi la pz incomincia a denunciare dolori al ginocchio operato. Controllata radiologicamente la protesi non presenta alterazioni particolari, ma la pz ricorre con sempre maggior frequenza ad antidolorifici, suggeriti dai colleghi ortopedici che la visitano. Inoltre anche il quadro ipertensivo si altera con puntate di valori pressori di mmhg, che si controllano a fatica anche raddoppiando il dosaggio del Ramipril. Sottoposta a scintigrafia si reperta una mobilizzazione della protesi e alla pz viene consigliato reintervento con sostituzione della protesi. Gli esami eseguiti per il reintervento denunciano PCR e VES al di sopra della norma, Azotemia 75, Uricemia 8, Creatininemia 2,3 da iniziale insufficienza renale. ECG: R.S. Esiti di infarto Ecocardio: non significativo x alterazioni.

7 Sottoposta nell Ottobre 2009 a reintervento e sostituzione della protesi, viene eseguito prelievo di materiale periprotesico e sottoposto a cultura, dove si sviluppavano colonie di Stafilococco Haemoliticus, sensibili alla vancomicina e alla rifampicina, che venivano somministrate. A seguito delle terapie antibiotiche mal tollerate, t gli indici i infiammatori rientrano nella norma, ma la funzionalità renale persiste alterata e la pz riprende ad avere crisi ipertensive con dolori di tipo anginoso che costringono a sospendere dopo 20 gg gli antibiotici. Allo scopo di diminuire l uricemia luricemia che aveva raggiunto valori di 9,2 veniva somministrato allopurinolo 300 mg die, che scatenava alla terza somministrazione un prurito diffuso, per cui veniva sospeso e la pz, sottoposta a terapia idratante alcalinizzata e somministrazione di rupatadina fumarato 10 mg die per il controllo del prurito.

8 Dimessa dopo la riabilitazione i motoria la pz sembra, dopo circa 2 mesi, in equilibrio pressorio e priva di dolori con la seguente terapia: Telmisartan 40 mg + 12,5 mg di idroclorotiazide, Cardioaspirina 100 mg 1 cp, Bisoprololo 2,5 mg 1 cp Rosuvastatina 10 mg 1 cp Rabeprazolo 10 mg 1 cp. Ultimi controlli ematologici: Emocromo nei limiti VES 21 PCR 11 - Azotemia 70 Creatininemia 1,44 Uricemia 8,4 - Col. Tot. 169 LDL Col. 94 HDL Col. 61- Trigl. 134

9 Grazie per l attenzione