M.D., 13 anni. Da qualche ora comparsa di vomito 5 episodi, 2-3 riferiti caffeani Non febbre né diarrea Stipsi ostinata da 5 giorni

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Daniela Bianchi
5 anni fa
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1 M.D., 13 anni Ore 20 arriva in P.S. Da qualche ora comparsa di vomito 5 episodi, 2-3 riferiti caffeani Non febbre né diarrea Stipsi ostinata da 5 giorni D. è affetto da una grave forma di epilessia farmacoresistente conseguente a malformazione cerebrale (eterotopia a banda) associata a disordini del movimento di tipo distonico-ipercinetico e disfagia per i liquidi Seguito c/o Istituto Besta dalla nascita Vive in Comunità protetta con la madre

2 Anamnesi Terapia farmacologica abituale: Acido Valproico, Carbamazepina, Fenobarbital, Clonazepam, Xenazina Recente ricovero c/o Istituto Besta per rivalutazione clinica e terapeutica in riacutizzazione degli episodi accessuali. Dimesso 3 giorni prima con incremento della dose di carbamazepina. Una puntata febbrile prima della dimissione, al domicilio apiressia.

3 Alla visita TA 36,6 C FC 140 bpm SatO2 95% PA 80/40 mmhg Peso 30 Kg Il ragazzo dorme, ma è risvegliabile. Obiettività cardio-polmonare e addominale non significativa Durante la visita presenta due episodi di vomito fecaloide, rimette una pastiglia intera assunta 12 ore prima.

4 Non si riesce a reperire accesso venoso refluente pertanto non si eseguono esami ematici Si inizia idratazione con sol. Fisiologica 150 ml/h Si somministrano PPI e ondansetron Si richiede Rx addome diretto e valutazione chirurgica

5 Immagine Rx addome in bianco

6 Valutazione chirurgica Rx addome: distensione del piccolo intestino con qualche livello idroaereo, importante distensione del colon con coprostasi: subocclusione. ER: fecalomi in ampolla rettale rimossi manualmente con successiva evacuazione abbondantissima Posizionato SNG in aspirazione con fuoriuscita di materiale enterico. Non indicazioni chirurgiche urgenti

7 Dopo qualche ora... Ore 1.30 FC 180 bpm PA 60/30 mmhg Marezzatura e allungamento del tempo di refill capillare Si contatta il rianimatore: si posiziona secondo accesso venoso, esegue carico idrico 20 ml/kg (2 boli) Si posizione CV: paziente anurico Esami ematici con emocolture, Rx torace (negativo)

8 Agli esami Acidosi metabolica lattica: ph 7.3 HCO BE -9.8 PO2 77 mmhg pco2 25 mmhg Lattato 9 Indici infiammatori elevati: PCR 4.5 mg/dl PCT 149 ng/ml Iniziale insufficienza renale: Creatinina 1,2 mg/dl Urea 58 mg/dl Probabile shock settico-ipovolemico a partenza addominale

9 Contattiamo la comunità di residenza: i genitori hanno patria potestà congiunta con il Sindaco, interpellato per discutere delle gravi condizioni del paziente. Si concorda con genitori, tutore legale e rianimatore di limitare l'intensità terapeutica evitando manovre invasive in relazione alle gravi condizioni di base del paziente

10 A 24 ore dall'arrivo in PS Insufficienza renale ingravescente con paziente anurico, nonostante importante terapia diuretica. IRA pre-renale + componente di danno tubulare? Alvo canalizzato ad abbondanti feci liquide con coprocolture negative Terapia antibiotica ad ampio spettro, ma indici di flogosi elevati Comparsa di tachicardia ventricolare a QRS larghi, ecocradio nella norma, enzimi cardiaci alterati Amiodarone

11 A 36 ore PCT 149 Midazolam PCT 89 PCR creatinin a h h In accordo con rianimatori, genitori e tutore legale allentiamo la terapia medica: sospensione terapia cardiologica, riduzione del diuretico Iniziamo terapia analgesico-sedativa

12 Dopo 10 giorni Sospensione Midazolam creatinina urea 50 PCR 36 PCR 1, Nonostante la sospensione della terapia cardiologica e diuretica e con la prosecuzione della terapia antibiotica: Progressivo miglioramento della funzionalità renale in concomitanza della riduzione degli indici di flogosi

13 Infine Sospensione della terapia analgesico-sedativa dopo 10 giorni Prosecuzione della terapia antibiotica Graduale passaggio da idratazione ev a nutrizione enterale tramite SNG ed infine per os Passaggio della terapia antiepilettica per os Dimissione del paziente dopo 63 giorni di ricovero In accordo con servizi sociali il paziente è stato affidato ad una residenza sanitaria per le importanti difficoltà nella gestione familiare

14 Grazie per l attenzione! M.L. Melzi, E. Brivio 14 Novembre 2015

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