ATS di Brescia. Formazione sul campo Appropriatezza dell antibioticoterapia in MG. Caso L.

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1 ATS di Brescia Formazione sul campo 2018 Appropriatezza dell antibioticoterapia in MG Caso L.

2 Sig. Luigi, 80 anni vive in «casa albergo» Cardiopatia ischemica cronica Diabete mellito II in terapia insulinica Mild Cognitive Impairment Poliartrosi con disturbo della deambulazione Depressione con ansia Terapia cronica con PPI da circa 2 anni Recente ricovero di 10 giorni in Geriatria per acuti per BPCO riacutizzata

3 Atto I- Anamnesi patologica prossima Telefona la figlia riferendo che il padre sta bene da punto di vista respiratorio ma riferisce: Scariche diarroiche da circa 2 giorni con feci molto abbondanti non formate, di colore verdastro, con forte odore acido e riferiti filamenti. Febbre non precisata (Dubbia?) Leggera nausea

4 Anamnesi patologica prossima Sondaggio d aula Quali informazioni rilevanti ricercate durante il colloquio telefonico?

5 Il Sig.Luigi: esame obiettivo Alla visita domiciliare: pz vigile, orientato, collaborante, apiretico. PA 130/80 mmhg, FC 72 R, SatO2 98% in AA. Obiettività cardiaca: toni cardiaci validi, ritmici, normofrequenti, pause libere. Obiettività toracica: MV normotrasmesso, non rumori aggiunti. Obiettività addominale: addome piano, trattabile, non dolente ma dolorabile alla palpazione in epigastrio e ipogastrio. Peristalsi vivace. Obiettività neurologica nei limiti. Non edemi declivi.

6 Sondaggio: quale diagnosi? Quali ipotesi diagnostico-differenziali? Quali accertamenti diagnostici?

7 Criteri classificazione della diarrea Durata - Acuta : < 7 giorni - Protratta: 7-14 giorni - Cronica: > giorni Meccanismo patogenetico - Osmotica - Secretoria - Essudativa (Infiammatoria) - Da alterata motilità Tratto coinvolto - Gastroenterite - Enterite - Enterocolite Eziologia: - Infettiva - Allegica - Chirurgica

8 Classificazione: diarrea secretoria Eccessiva secrezione di elettroliti, non cessa col digiuno Acquosa, feci molto abbondanti, non frammista a sangue o muco Cause: IBD, tossine farmacologiche, acidi biliari

9 Classificazione: diarrea osmotica Presenza di soluti endoluminali non assorbiti o indigeriti, poco abbondante, cessa dopo digiuno Cause: malassorbimento di carboidrati, assunzione di lassativi, celiachia

10 Classificazione: diarrea infiammatoria Danno a carico dell epitelio intestinale Presenza di muco, pus, tracce di sangue Cause: idiopatica, autoimmune, ipersensibilità, infezioni, farmaci, radiazioni, ischemia Diarrea da alterata motilità disordini funzionali (intestino irritabile), cause ormonali (diabete, ipertiroidismo)

11 Agenti eziologici della diarrea Circa 1/3 delle diarree infettive rimane ad eziologia ignota

12 Il Sig.Luigi: che fare? Parametri vitali stabili Esame obiettivo non preoccupante Adeguata idratazione Biotrap 1busta x 2/die Dieta leggera priva di latticini Consiglio di ricontattarmi a 48 ore S.C.

13 Atto II il Sig.Luigi Richiama la figlia riferendo persistenza della sintomatologia con comparsa di febbre persistente (circa 38,5 C) Sostiene inoltre che il padre ha un atteggiamento sofferente e riferisce forte astenia Le caratteristiche delle feci non hanno subito modifiche

14 Il Sig.Luigi: esame obiettivo Paziente soporoso ma vigile, orientato e collaborante. PA 110/65 mmhg, FC 82 R, SatO2 97% in AA. Obiettività cardiaca e toracica: nella norma Obiettività addominale: addome piano, trattabile, dolente ma dolorabile alla palpazione in epigastrio e ipogastrio. Non segni di peritonismo. Peristalsi nella norma.

15 Sondaggio Secondo voi qual è l eziologia di questa diarrea? E opportuno sottoporre il paziente ad approfondimenti?

16 Il Sig.Luigi: Accertamenti Emocromo, VES, PCR, Funzione renale Elettroliti, Urine completo Esame colturale delle feci Esame fisico delle feci ricerca parassiti Ricerca antigene C.Difficile

17 Sondaggio Fareste altri accertamenti?

18 Atto III Esito degli esami Emocromo: Anemia, iniziali segni di disidratazione Indici infiammatori mossi Coprocoltura/Esami fecali nella norma Ricerca parassiti negativi ma Antigene C.Difficile positivo

19 Il Sig.Luigi: la diagnosi Infezione da Clostridium Difficile Sospetto clinico in paziente a rischio Anziano Recente terapia antibiotica Recente ricovero ospedaliero Diarrea persistente Febbre >38 C

20 Il Sig.Luigi: la terapia Metronidazolo 500 mg x OS ogni 8 per 10 die Sospensione degli antidiarroici Idratazione Isolamento e misure igieniche necessarie (paziente in struttura protetta) Remissione della sintomatologia dopo 5 giorni

21 Sondaggio: tappe del del processo decisionale prescrittivo Quando è necessaria una terapia antibiotica nella diarrea?

22 Diarrea: la terapia Generalmente non è consigliabile un'antibioticoterapia empirica tranne in caso di diarrea del viaggiatore o quando è alto il sospetto di un'infezione da Shigella o da Campylobacter in caso contrario, gli antibiotici non devono essere somministrati fino a quando non sono disponibili i risultati della coltura delle feci

23 Sondaggio: tappe del del processo decisionale prescrittivo Quando è opportuno eseguire la coprocoltura?

24 Quando eseguire la coprocoltura? Gli esami microbiologici sulle feci andrebbero eseguiti in presenza di un forte sospetto clinico-anamnestico di diarrea infettiva Diarrea acuta, protratta, del viaggiatore Possibile evento epidemico Presenza di sangue e/o muco Età avanzata e/o immunodepressi

25 Diarrea infettiva: la terapia Nelle diarree di origine infettiva gli antibiotici non sempre sono necessari: Non sono utili contro la Salmonella e ne prolungano la permanenza nelle feci. Le eccezioni sono rappresentate dai pazienti immunodepressi, dai neonati e dai pazienti con batteriemia da Salmonella. Gli antibiotici sono inefficaci anche nelle gastroenteriti tossiche (p.es., S. aureus,b. cereus,c. perfringens)

26 Sondaggio: tappe del del processo decisionale prescrittivo Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni? Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

27 Diarrea infettiva: la terapia

28 Diarrea infettiva: la terapia Antibiotici non riassorbibili (Rifaximina) riservati ad alcuni casi: «Diarrea del viaggiatore» con sintomatologia moderata (2-6 sariche/die) con sintomi gastrointestinali Infezione o sospetta infezione (sintomatologia dolorosa addominale protratta) in malattia diverticolare nota Pazienti con controindicazioni ad altri antibiotici per infezione dell apparato digerente

29 THM Diarrea infettiva: Quando sospettarla? Valutare correlazione con assunzione di alimenti Sangue nelle feci (Shigella, E. histolytica, o E. coli enteroinvasivo) Diarrea protratta che non migliora con i trattamenti di prima linea (dieta, antidiarroici) Febbre, recenti ricoveri ospedalieri o terapie antibiotiche