CARDIOLOGIA LOMBARDA. Quando e come utilizzare le nuove opportunità Terapeutiche CONVENTION CENTRI SCOMPENSO LOMBARDIA

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Armando Sassi
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1 CONVENTION CENTRI SCOMPENSO LOMBARDIA Quando e come utilizzare le nuove opportunità Terapeutiche IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA CONVENTION DELLA CARDIOLOGIA LOMBARDA Esperienza Condivisa Dr.ssa Marisa Varrenti Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Milano

38 anni, 175 cm x 54 kg Non precedenti anamnestici di rilievo 03/2015: Immunodeficienza comune variabile Immunoglobuline (30 gr ogni 30 giorni) 04/2015: Ecocardio VS: DTD 52 mm, VTD 122 ml, FE:55%

2 38 anni, 175 cm x 54 kg Non precedenti anamnestici di rilievo 03/2015: Immunodeficienza comune variabile Immunoglobuline (30 gr ogni 30 giorni) 04/2015: Ecocardio VS: DTD 52 mm, VTD 122 ml, FE:55% 8/2015: Sindrome da malassorbimento e protidodispersione in enteropatia infiammatoria/ulcerativa Epatopatia cronica reattiva Budesonide 28/9/2015 ricovero per stato anasarcatico da malassorbimento e protidodispersione Paracentesi, Albumina, Furosemide, Mesalazina Ematologo: anomala espressione linfociti NK Biopsia intestinale: non evidenza di linfoma TAC-PET: splenomegalia con omogenea distribuzione del tracciante omosede e aumentata fissazione a livello scheletrico

3 Splenomegalia di ndd aumentato rischio di malattia Linfoproliferativa 04/11/2015 SPLENECTOMIA DIAGNOSTICA ECOCARDIO (30/9/2015) VS: modesta ipocinesi diffusa DTD 54 mm VTD 148 ml VD: onda S 0.11 m/sec Valvole: IM lieve ITr lieve, PAPs nei limiti FE 46% NON ACCERTAMENTI

I GIORNATA POSTOPERATORIA PA 80/40 mmhg, FC 150 bpm, SatO2 96% in O2 tp, PVC 1, TC: 39 C Oligoanurico EO: Toni tachicardici. Crepitii polmonari bibasilari.

4 I GIORNATA POSTOPERATORIA PA 80/40 mmhg, FC 150 bpm, SatO2 96% in O2 tp, PVC 1, TC: 39 C Oligoanurico EO: Toni tachicardici. Crepitii polmonari bibasilari. Addome globoso (liquido sieroso dal drenaggio addominale). Ipoperfusione periferica ECOCARDIO (5/11/2015) VS: Severa ipocinesi diffusa DTD 60 mm VTD 160 ml VD: TAPSE 17 Valvole: IM lieve ITr lieve, PAPs 25mmHg FE 25 % EMOCOLTURE positive per Enterococco Faecium

TRASFERIMENTO IN TERAPIA INTENSIVA 5-23/11/2015 QUADRO DI SHOCK SETTICO-CARDIOGENO PA 80/40 mmhg, FC 150 bpm, SatO2 96%, TC 39 C FE 25% 15% IOT Supporto inotropo HD: Noradrenalina 0,2 mcg/kg/min

5 TRASFERIMENTO IN TERAPIA INTENSIVA 5-23/11/2015 QUADRO DI SHOCK SETTICO-CARDIOGENO PA 80/40 mmhg, FC 150 bpm, SatO2 96%, TC 39 C FE 25% 15% IOT Supporto inotropo HD: Noradrenalina 0,2 mcg/kg/min Adrenalina 0,1 mcg/kg/min IABP 1:1 il 7/11 Stimolo diuretico: Furosemide i.c. 240 mg/die Ingresso Parametri Dimissione 150 FC bpm 95 Weaning amine IABP rimosso il 15/11 EOT 23/11 75/45 PA mmhg 90/55 24 PVC mmhg Sat O2 % 94 Terapia Antibiotica/Antivirale : Vancomicina Pireracillina/tazobactam Ganciclovir Immunoglobuline 25 gr/settimana Emocolture: negative Colturali su liquido ascitico: negative Sierologie per miocardite: negative CMV copie

6 TRASFERIMENTO IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015 STABILI CONDIZIONI EMODINAMICHE PA 100/60 mmhg, FC 110 bpm, SatO2 98 %, PVC 6, APIRETICO FE 30% Apiretico Plurimi colturali sempre negativi TC total body neg per foci settiche PCR 13 2 mg/dl PCT 0.15 ng/ml Supporto inotropo : Noradrenalina 0,1 mcg/kg/min Adrenalina 0,04 mcg/kg/min Stimolo diuretico: Furosemide boli 60 mg/die Terapia Antibiotica/Antivirale : Linezolid Meropenem Ganciclovir (CMV 170 copie) Immunoglobuline 25 gr/settimana Digitale scarsa risposta IVABRADINA 5 mg 7,5 mg BID Lento weaning amine fino a stop (6/12) Ramipril 1.25 mg

70 60 50 40 FC Ingresso Parametri Dimissione 100

7 DURANTE LA DEGENZA IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015 Frequenza Cardiaca FC Ingresso Parametri Dimissione 100 FC bpm 75 95/55 PA mmhg 105/60 8 PVC mmhg 4 92 Sat O2 % 96

8 CORONAROGRAFIA Rami coronarici angiograficamente indenni da lesioni stenosanti

9 RISONANZA MAGNETICA CARDIACA VS di dimensioni aumentate con moderata riduzione della funzione sistolica globale FE:39% VD normale per dimensioni e cinesi Alle immagini STIR non evidenti immagini di edema/flogosi

10 RISONANZA MAGNETICA CARDIACA Alle immagini post-contrasto tardive: Sfumato enhancement intramiocardico a Carico della parete inferiore e del setto Posteriore del ventricolo sinistro CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA DILATATIVA A CORONARIE INDENNI

11 TRASFERIMENTO IN MEDICINA INTERNA IL 15/12/2015 PROGRESSIVO MIGLIORAMENTO DEL QUADRO CLINICO GENERALE PA 110/70 mmhg, FC 85 bpm, SatO2 98 %,APIRETICO Ivabradina 7,5 mg DIB Ramipril 2,5 mg + Bisoprololo 1,25 mg Furosemide 25 mg, BID Spironolattone 25 mg Non nuovi episodi infettivi CMV< 40 copie Immunoglobuline 25 g/settimana CONCLUSIONI-EMATOLOGICHE Ipogammaglobulinemia con verosimile evoluzione a disordine linfoproliferativo con importante componente infiammatoria che tuttavia non raggiunge i criteri di linfoma/leucemia tale da giustificare trattamento citoriduttivo.

DIMISSIONE IL 12/01/2016 Discrete condizioni cliniche generali PA 105/70 mmhg, FC 85 bpm, SatO2 97 % in AA, Apiretico ECOCARDIO PRE DIMISSIONE: VS: Ipocinesi diffusa DTD 60 mm PROGRAMMA:

12 DIMISSIONE IL 12/01/2016 Discrete condizioni cliniche generali PA 105/70 mmhg, FC 85 bpm, SatO2 97 % in AA, Apiretico ECOCARDIO PRE DIMISSIONE: VS: Ipocinesi diffusa DTD 60 mm PROGRAMMA: Ottimizzazione terapia cardioattiva, controllo ecocardio a 30 giorni e RMN cuore a 3 mesi Presa in carico c/o Centro Regionale per le Immunodeficienze Follow-up infettivologico: monitoraggio CMV ogni 30 giorni VTD 160 ml VD: FE 40 % TAPSE 22 Valvole: IM lieve TERAPIA: ITr lieve, PAPs 25mmHg Omeprazolo 20 mg Ivabradina 7.5 mg BID Bisoprololo 3.75 mg Ramipril 2.5 mg Furosemide 25 mg, BID Spironolattone 25 mg Prednisone 5 mg Immunoglobuline 25 mg/sett

13 Grazie per la vostra attenzione!

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