Infezioni da HBV e Immunosoppressione
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- Federica Arena
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1 Infezioni da HBV e Immunosoppressione Paziente trapiantato di rene con siero-reversione HBV Dr. Volker Erich Goepel Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale Ospedale Civile San Bortolo, UlSS 6 Vicenza 18 Marzo 2010
2 Storia clinica Paziente maschio di 45 aa 01/07/1989 inizio trattamento emodialitico per uremia terminale in seguito a quadro di GN 1 trapianto di rene da cadavere in Marzo 1999 fino a Gennaio 2002 terminato con rigetto acuto e ritorno in emodialisi del paziente. 25/01/ trapianto di rene da cadavere
3 Marcatori epatite al 2 trapianto: HBs Antigene = negativo Anti-HBs = 349 mui/ml Anti-HBc IgG = positivo Anti-HBc IgM = negativo HBe-Antigene = negativo Anti-HCV = negativo
4 Ecografia epatica pre-tx Fegato regolare Colecisti normodistesa alitiasica.
5 Ecografia epatica post-tx Fegato di forma normale di volume nei limiti. Fegato di ecostruttura accentuata di tipo prevalentemente steatosico, irregolare Colecisti alitiasica Vie biliari non dilatate
6 Terapia antirigetto Induzione mediante Simulect 20 mg prima e 4 giornata del trapianto Iniziali boli di steroide a scalare Triplice terapia di mantenimento: Metilprednisolone= Medrol 4 mg/die Tacrolimus = Prograf 1.5 mg x 2 in Micofenolato= Cell Cept 500 mg 2 cpr x 2 > 1 cpr x 2.
7 Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 27/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/2009
8 Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 27/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/2009
9 Il decorso del post- trapianto è segnato da una buona funzione renale (Creatinina 1,2-1,3 mg/dl) con rari episodi febbrili da ITU.
10 Episodio di ITU Nel 11/2006 ricovero per febbre, faringodinia e cefalea Urocoltura positiva per Klebsiella Il trattamento antibiotico porta alla negativizzazione dell urocoltura ma non alla scomparsa della febbre, scarsamente rispondente alla terapia antipiretica.
11 Aumento della Creatininemia a 1,8 mg/dl Febbre persistente durata 15 giorni con C Emocromo con formula e indici di flogosi ripetutamente negativi Esame urine negativo, emocolture negative Sierologia virale, Quantiferon, Ag CMV, Widal Wright, Toxo Test, tampone faringeo, virus su gargarismo > tutti negativi TAC cerebrale, toracica-addominale e seni nasali negativa Ecocardio non sospetta per endocardite Doppler vene giugulari non trombosi Fundus oculi nella norma PET TAC negativa per foci infiammatori
12 Terapia antibiotica Rocefin 1 g/die e.v. Linezolid 600 mg 1 cpr x 2 Tavanic 500 mg 1 cpr/die Zarivix 2 g x 3 e.v. Ciproxin 400 mg e.v. x 2 Fidato 2 g x 3 e.v. Ciproxin 400 mg e.v. x 2 STOP TERAPIA
13 In data 10/09/2009 in occasione di una visita di controllo trimestrale si riscontra una aumento delle Transaminasi con: AST= 83, ALT=179, ggt= 58
14 Un controllo dei marcatori dell epatite evidenzia: HBs-Antigene = positivo Anti-HBs = 34 mui/ml HBe-Antigene = positivo. Anti-HBc IgM = negativo, HBV-DNA > IU/ml
15 Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 27/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/2009
16 Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 HBs Ag + 27/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/2009
17 Il paziente viene affidato al Day Hospital delle Malattie infettive ed inizia la terapia con: ENTECAVIR (BARACLUDE) 0.5 mg/die.
18 Follow up I controlli seguenti presentano una riduzione delle Transaminasi, ggt 04/12/2009: titolazione HBV-DNA >riduzione a IU/ml. Marzo 2010 controlli della viremia Fibroscan epatico = 4.5 kp
19 Marzo 2010 HBs-Antigene = positivo HBs-Ab HBcAb = 5 miu/ml = positivo HBe-Antigene = positivo HBeAb = negativo Anti-HBc IgM = negativo HBV-DNA > 4544 IU/ml
20 gamma GT 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 25/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/2010
21 AST (GOT) - ALT (GPT) 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 25/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/2010
22 AST (GOT) U/L 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 25/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/2010
23 ALT (GPT) U/L 200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 25/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/2010
24 Terapia: ADEFOVIR TENOFOVIR LAMIVUDINA TELBIVUDINA IFN ENTECAVIR potenzialmente nefrotossico potenzialmente nefrotossico bassa potenza > resistenze no perché carica virale elevata no perché trapiantato buona azione bassa tossicità
25 Scelta del ENTECAVIR per: buona efficacia bassa tossicità renale più potente della Lamivudina e Adefovir efficace contro mutanti resistente a Lamivudina Dose da aggiustare con GFR<50 ml/min
26 log HBV-DNA UI/ml
27 Livelli ematici Tacrolimus (ng/ml) 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 HBs Ag + 27/01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/ /01/ /04/ /07/ /10/2009
28 Livello HBs Ab (mui/ml) Pre trapianto
29 Messaggio: I pazienti trapiantati con pregressa infezione da HBV sono potenzialmente suscettibili alla siero-reversione indipendentemente dai livelli ematici di immunosoppressione e devono essere monitorizzati nel tempo con controlli dei Marcatori HBsAg ed AST- ALT
30 Messaggio: Buona risposta alla terapia con ENTECAVIR 0,5 mg/die Rientro delle Transaminasi nei range di norma e buona riduzione della viremia
31 Discussione Durata della terapia? Shift da ENTECAVIR a TELBIVUDINA?
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