Piastrinopenia difficile da trattare

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1 Piastrinopenia difficile da trattare Benevento, 23 Marzo 2010 Dott. Agostino Imperatore I Clinica Pediatrica Seconda Università degli Studi di Napoli Direttore prof. B. Nobili

2 Quel pomeriggio di un giorno da cani Emanuele, /12 a, si ricovera presso la nostra struttura per importante sintomatologia emorragica: Epistassi Gengivorraggia Petecchie diffuse su tutta la superficie cutanea Ecchimosi Soffusioni emorragiche al cavo orale Un episodio di ematemesi

3 Anamnesi Anamnesi familiare negativa per emopatie e patologie immunomediate. Fratellino di 9 anni in abs. Anamnesi neonatale negativa Accrescimento e SPM nella norma Ha praticato le vaccinazioni senza problemi APR: sporadici episodi di otite acuta e di cefalea nell ultimo anno, per cui ha assunto saltuariamente Ketoprofene

4 Anamnesi Nega episodi infettivi rilevanti nelle settimane precedenti Non ha effettuato vaccinazioni recenti Non sta assumendo attualmente farmaci 2 giorni prima del ricovero riferisce comparsa di manifestazioni petecchiali diffuse e emorraggie mucose che spingono i genitori a ricoverare il piccolo presso la nostra struttura.

5 Esame Obiettivo Facies composita, faringe normoemico Emitoraci simmetrici, normoespansibili, FVT su tutto l ambito polmonare Itto in sede, soffio 2/6 sistolico dolce alla base e al mesocardio Addome piano, trattabile, non dolente alla palpazione suerficiale e profonda. Milza a 1 cm dall arco, fegato nei limiti Assenza di linfoadenomegalie alle stazioni esplorabili

6 Esame Obiettivo Petecchie diffuse su tutta la superficie cutanea, con alcune ecchimosi Numerose soffusioni emorragiche al cavo orale Lieve gengivorraggia in atto Apiressia; parametri vitali nella norma BUONE CONDIZIONI GENERALI

7 Ipotesi diagnostiche?? Esami ematochimici Altri Esami Do la soluzione

8 Cosa fareste?? EMOCROMO Profilo d ingresso EMOGRUPPO Prove Crociate Profilo Coagulativo Indici infiammatori Es. Urine Sangue Occulto Striscio di sangue periferico Mieloaspirato Colturali Vai a ipotesi diagnostiche

9 Giungono i primi risultati delle Analisi Emocromo: GR: /µL Hb: 12.1 g/dl MCV: 81.4 fl GB: 9.100/µL Neu: 4.700/µL L: 3800/µL PLT: 3.000/µL Striscio: Assenza di Blasti. Gruppo: A Rh POS Profilo d ingresso: Elettroliti nella norma Bil TOT: 0.69 mg/dl IND; 0.39 Glicemia: 111 mg/dl Urea: 20 mg/dl ; Creatinina: 0.61 mg/dl Prot. TOT: 9.2 g/l Albumina: 4.8 g/l AST: 24 U/L; ALT: 13 U/L LDH: 223 U/L CK: 74 U/L

10 Giungono i primi risultati delle Profilo Coagulativo: Analisi PT: 12.3 sec; 77.8% (v.n. : ) INR: 1.14 aptt: 31.1 sec (v.n. : 24-36) Fibrinogeno: 173 mg/dl AT III: 119% D-Dimero: 8,016 µg/ml (v.n )

11 CID Score

12 Giungono i primi risultati delle Analisi Indici Infiammatori: VES: 13 - PCR: 0.07 Es. Urine estemporaneo: Ph: 7.5 Proteine: +++ Sangue: ++++ Sangue Occulto: Positivo

13 Mieloaspirato Cellularità NORMALE BLASTI: Assenti Rapporto M/E conservato Non segni di attivazione istiocitaria 5 Megacariociti per campo Megacariociti presenti nelle varie fasi di maturazione Vai a terapia

14 Ipotesi diagnostiche?? Esami ematochimici Altri Esami Do la soluzione

15 Non sono ancora convinto della diagnosi Eco-Addome Completo Profilo infettivologico Eco-Cardio Ab-Anti PLT Rx Torace ANA Eco-Renale Ig sieriche Gastroscopia Emocromo Genitori Vai a ipotesi diagnostiche

16 Esami Strumentali Splenomegalia è presente all esordio nel 12% dei pazienti con PTI ECO-ADDOME: Fegato modicamente ingrandito (138 mm) ad ecostruttura conservata. Assenza di dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche. Colecisti alitiasica. Vena porta regolare per decorso e calibro. Pancreas normale per morfologia ed ecostruttura. Milza ingrandita (122 mm). Reni in sede, normali per dimensioni ed ecostruttura senza segni di dilatazione delle cavità escretrici. Vescica a pareti regolari. Assenza di versamenti liberi in addome.

17 Ecocardiogramma Normale anatomia sequenziale Non ostruzione agli efflussi valvolari Camere cardiache non dilatare Assenza di versamento pericardico Non segni di cardiopatia congenita Normale la cinesi; FE: 63%

18 Non visibili lesioni polmonari a focolaio in atto.regolare il profilo degli emidiaframmi con seni costo-frenici liberi. Rapporto cardiotoracico conservato RX TORACE

19 Esami sierologici Proflo Infettivologico Anti-EBV: ANA 1:40 VCA IgG : 44 IgM: assenti Anti-HSV: IgG: 1/3486 IgM:assenti Anti-VZV: IgG: 274 IgM: assenti Anti-CMV: IgG: 1006 IgM: assenti Anti-Rosolia: IgG: 13 IgM:assenti Anti-Toxo : IgG: <4 IgM: assenti Anti-Morbillo: IgG: 9496 IgM: assenti Anti HIV: IgG e IgM: neg Markers Epatite: HbsAb POS HCV Ab: neg

20 Anticorpi Anti-PLT PAI:Scarsa specificità (30%), ma buona sensibilità (90%) Ab anti-specifiche GP di membrana: sensibilità 50%; specificità 80% Non dovrebbero entrare nell approccio routinario ai pazienti con sospetta PTI Utili per discriminare PTI in condizioni con alterato MPV Nel nostro caso: Ab-Anti PLT POS (test diretto)

21 Altri Esami Ig sieriche: IgG: 1673 mg/dl IgM: 203 mg/dl IgA: 180 mg/dl Emocromo genitori: Nella norma

22 DIAGNOSI Porpora Trombocitopenica Idiopatica

23 Bleeding Score GRADO SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA 0 Assente 1 Petecchie 2 Ecchimosi e/o sanguinamento con emorragia moderata 3 Emorragie mucose con abbondante perdita di sangue senza sequele 4 Emorragie mucose e/o parenchimali con abbondante perdita di sangue con sequele e/o pericolo di vita o morte

24 Terapia Immunoglobuline Cortisonici per via parenterale Cortisonici per os Trasfusione di Piastrine Antiemorragici (Ac. Tranexamico) Ig Anti-D Vigile attesa» Torna a esami di laboratorio

25 Immunoglobuline IGIV incrementano il numero di piastrine più rapidamente del GC x os o dell assenza di trattamento. Decidete la dose: 0.8-1g/Kg x 1 g 1g/Kg x2 gg 0.4 g/kg x 5 gg Controlla l emocromo

26 Cortisonici per via parenterale Metilprednisolone e.v mg/kg x 3gg Max dose: 1g/die Bolo in Minori effetti collaterali rispetto ai cortisonici per os Controlla l emocromo

27 Cortisonici per Os Basse dosi: Prednisone 1-2 mg/kg die (60 mg/m 2 /die) x max 14 gg; scalare nei giorni Alte dosi: I week: Prednisone 4 mg/kg/die II week: 50% dose III week: ulteriore riduzione fino a stop Controlla l emocromo

28 Ig-Anti D mcg/kg Meno costose delle IVIG Maggiore velocità d infusione Utilizzabili solo in soggetti Rh + Induzione di Anemia Emolitica Controlla l emocromo

29 Trasfusione di Piastrine 2-4 U/m 2 ogni 8h Non raccomandate di routine dato il processo immunomediato Indicazioni: ICH o altre emorragie lifethreating Se necessarie, associare sempre terapia con Cortisonici iv o IVIG per massimizzare l efficacia

30 Agenti Antiemorragici Generalmente considerati sicuri Non riportato il loro utilizzo nelle principali linee guida attuali In letteratura riportati scarsi effetti nel controllo dei sintomi in pazienti piastrinopenici; induzione di TVP in patienti affetti da PTI, S. di Evans, S. di Bernard-Soulier

31 Vigile Attesa Oltre l 80% dei pazienti con PTI ha una sintomatologia lieve Dopo il primo emocromo, a meno di un peggioramento clinico, un controllo può essere effettuato non prima di 7-10 gg Necessario approfondito colloquio con la famiglia Evitare traumatismi e farmaci che possano aumentare il rischio di sanguinamento Non focalizzarsi sulla sola conta piastrinica

32 Dopo 3 gg di terapia Persistono emorraggie cutanee e mucose Un episodio di feci picee Nuove petecchie al labbro inferiore Nuova ecchimosi al tronco PLT: 7000/mm 3 Modifico terapia Aspetto che la terapia faccia effetto

33 Dopo 7 gg Persistono le manifestazioni cutanee Nuove petecchie al collo Epistassi PLT: 7000/mm 3 Hb: 8.9 g/dl! Che fare?

34 Desametasone ad alte dosi PROTOCOLLO GIMEMA Pazienti adulti DMX 40 mg os o ev in singola dose giornaliera per 4 giorni consecutivi ogni 14 giorni per 4 cicli Pazienti <15 anni 2 DMX 20 mg/m 2 (max 40mg/die) per 4 giorni consecutivi ogni 14 giorni per 4 cicli Emocromo ai giorni 0-4; 14-18; 28-32; e 60 Valutazione risposta al giorno 60 Risposta completa PLT Risposta parziale PLT 50 < Risposta minima PLT 30 < Nessuna risposta PLT < o persistenza dei sintomi emorragici

35 Nel nostro paziente Dopo 2 gg di terapia sono cessate le manifestazioni emorragiche mucose. Al termine del primo ciclo di trattamento la conta piastrinica si era normalizzata (PLT: / µl). Il paziente non ha più presentato episodi di sanguinamento Abbiamo seguito le linee guida??

36 In conclusione Le manifestazioni emorragiche in età pediatrica, in corso di PTI, sono generalmente di lieve entità. Il trattamento convenzionale con Ig e.v. riesce di solito a controllare rapidamente il quadro clinico e normalizzare la conta piastrinica. Nel nostro caso la gravità del quadro clinico e la mancata risposta al trattamento convenzionale costituivano motivo di allarme. Finora non sono stati segnalati casi di utilizzo del DXM per il trattamento del sanguinamento acuto (Bleeding Score: 3-4) in corso di PTI in età pediatrica. La brillante risposta ottenuta e la persistente remissione della sintomatologia fanno ipotizzare un ruolo del DMX nel trattamento in acuto della PTI, in particolare nelle forme gravi e resistenti alla terapia convenzionale.

37 E poi?? A 6 mesi di follow-up Emanuele presenta una conta piastrinica nella norma Non ha presentato effetti collaterali correlati all alta dose di steroidi E bene seguire le linee guida, ma è importante ricordare che ogni singolo paziente fa storia a sé.

38 Grazie