UNA PIASTRINOSI CHE NON PASSA

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1 UNA PIASTRINOSI CHE NON PASSA Dott.ssa C. Olivieri Dott.ssa A. Mondino Scuola di specializzazione in Pediatria Università degli Studi di Torino-

2 Luca, 4 anni Anamnesi familiare: Genitori di origine calabrese, affetti da frequenti cefalee Sorella della madre: tratto beta talassemico Sorella del padre: episodio ischemico a 35 anni Terzogenito: due fratelli in buono stato di salute Anamnesi personale: Nato a termine Gravidanza normodecorsa Peso neonatale: 3770 g Sempre in buona salute Saltuarie crisi di cefalea

3 Luca, 4 anni Ad ottobre 2002 episodio di febbre elevata (T 40.8 C) Il curante prescrive terapia con Ampicillina per 7 giorni Dopo 3 giorni dalla sospensione della terapia antibiotica, Luca viene condotto c/o DEA OIRM per il persistere dell astenia Ricovero c/o OIRM: Agli esami riscontro casuale di: /mmc PLTs

4 EMOCROMO ALL INGRESSO WBC/uL 7440 Neutrofili/uL 1940 Hb (g/dl) 11.3 MCV (fl) 80.3 Plt/uL MPV (fl) 6.3 Terapia nessuna

5 Consulenza ematologica: Il quadro clinico sembra quello di una trombocitosi reattiva all infezione anche se valori così elevati si riscontrano in genere solo nel primo anno di vita. Consiglierei terapia con ASA (5 mg/kg/die) fino a riduzione valore piastrine (< /mmc). Se la piastrinosi permanesse elevata, eseguire screening completo per fattori trombofilici congeniti.

6 Dimesso con controllo in Day Service pediatria per visita ed esecuzione ematochimici: 15 giorni dopo la dimissione : PLTS /mmc Ripetuti a distanza di un mese in pieno benessere: PLTS /mmc Inviato presso il nostro centro per approfondimento diagnostico

7 All arrivo in Day Service Ematologia Anamnesi: Buona salute, persisteva saltuaria cefalea. EO Condizioni generali buone, cute rosea morbida elastica Non segni di diatesi, AC e AR di norma Addome trattabile, OI in limiti Ripetuto emocromo PLTS /mmc

8 EMOCROMO di controllo WBC/uL Neutrofili/uL Hb (g/dl) MCV (fl) Plt/uL MPV (fl) Terapia nessuna Acido acetilsalicilico

9 Accertamenti eseguiti: Assetto lipidico (colesterolo tot, HDL, LDL, apolipoproteine A1 e B, rapporto B/A1): n.n. Omocisteinemia: n.n. Screening per fattori trombofilici congeniti (Fattore V Leiden, mutazione della protrombina, MTHFR): n.n. Fibrinogeno, aptt corretto, D-dimero, omocisteina, VIII RCF, AT-III, LAC, ACA: nn Test di Born: deficit di aggregazione (eseguito dopo sospensione di ASA)

10 Per escludere patologie mieloproliferativa: Si organizza aspirato midollare con citogenetica, ricerca cromosoma philadelphia, tecniche di biologia molecolare e dosaggio fosfatasi alcalina leucocitaria Agoaspirato midollare marzo 2003 Striscio molto ricco di elementi figurati propri con maturazione regolare delle differenti serie cellulari. Rapporto M/E di 7 a 1. La serie mieloide rappresenta il 73% degli elementi non eritroidi. I linfociti tipici raggiungono il 26%. Le cellule staminali non superano l 1%. Trombociti molto numerosi. Megacariociti abbondanti. Non tracce morfologiche di proliferazione maligna in atto. Giudizio diagnostico: MIDOLLO EMOPOIETICO CON SEGNI DI PIASTRINOSI Analisi citogenetica: 46 XY Immunofenotipo su midollo: nella norma

11 ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE Citofluorometria per la valutazione dell apoptosi dei progenitori emopoietici CD34+: n.n. Colture progenitori emopoietici: normale attività clonogenica per iprogenitori eritroidi e granulo-monocitari: assenza di crescita spontanea Analisi molecolare riarrangiamento BCR-ABL t(9;22)(q34;q11): assenza traslocazione Analisi molecolare della mutazione V617F del gene JAK2: negativa

12 A questo punto Luca intraprende terapia con idrossiurea 15 mg/kg con lo scopo di ridurre le PLTs < /mmc

13 EMOCROMO POST-HU WBC/uL Neutrofili/uL Hb (g/dl) Plt/uL MPV (fl) Terapia nessuna Acido acetilsalicilico Oncocarbide

14 Buona risposta alla terapia, ma alla sospensione nuovo aumento dei valori piastrinici. Si propone terapia con anagrelide dose 0,5mg/die, MA per persistenza di forte cefalea, nonostante premedicazione con paracetamolo si è interrotta somministrazione dopo 3 settimane di trattamento. Ripresa terapia con idrossiurea con riduzione dei valori di piastrine (lieve neutropenia come e.c) Sospesa gradualmente terapia a maggio Non più rialzo valore di PLTS!

15 ULTIMO EMOCROMO Ultimo emocromo 22/10/2012 Oggi Luca ha 13 anni, è in buone condizioni WBC/uL generali Neutrofili/uL Hb (g/dl) Non fa più terapia dal Plt/uL MPV (fl) Terapia nessuna Acido acetilsalicilico Oncocarbide nessuna

16 PIASTRINE ALTE, FERRO BASSO Dott.ssa G. Ansaldi Dott.ssa M. Davitto Scuola di specializzazione in Pediatria Università degli Studi di Torino-

17 Sara, 12 anni APR: inviata dal curante in DEA del nostro ospedale per riscontro occasionale ( ) di piastrinosi: plts/ul (non riferiti disturbi, emocromo eseguito in benessere) APP: Non patologie di rilievo. Un episodio febbrile con faringodinia ed esantema, della durata di 3 giorni, qualche settimana prima; risoluzione spontanea. APF: negativa per patologie emorragiche/trombotiche; non alterazioni dei livelli piastrinici nei famigliari.

18 IN DEA - EO: buone condizioni generali, cute roseo-pallida, occhi alonati. AC: soffio sistolico 1/6, AR di norma. Fegato in limiti, milza a 1 cm dall arcata costale. Non linfoadenopatie periferiche. CO deterso, faringe roseo. -Emocromo: WBC 10440/uL, Neutrofili 6340/uL, Linfociti 3170/uL, Hb 11.1 g/dl, MCV 75.3 fl, Plt /uL -Striscio: piastrinosi confermata al m.o. Discreta anisocitosi piastrinica con presenza di alcune piastrine giganti. Neutrofilia relativa. -ECG: FC 82/min, BBdx incompleto -Eco addome: nella norma se non per lieve pielectasia dx, milza di dimensioni x 5.55 cm con regolare ecostruttura

19 Inviata c/o Struttura Semplice Ematologia OIRM ( ) EMATOCHIMICI - Emocromo: WBC 8430/uL, neutrofili 4920/uL, Hb 12.2, MCV 75.4 fl, reticolociti 70300/uL, CHr 26.9 pg, piastrine /uL - AST, ALT, GGT, creatinina, prove emogeniche QPE: nella norma - Sideremia: 28mcg/dL, Transferrina 339 mg/dl Saturazione TF 5% Anemia sideropenica associata a piastrinosi: trattamento con ferro solfato per bocca

20 ASPIRATO MIDOLLARE Campione idoneo, buona cellularità. Serie mieloide granulocitica neutrofila in maturazione: 62%; eosinofili 5%. Serie eritroide scarsa: 6%. Rapporto leuco/eritrogenico: 1. Linfociti 21%, Monociti 3%, PC 1%, cellule immature 2%. Megacariociti presenti in vari stadi maturativi, con prevalenza di forme più immature e con asincronie maturatice n/c(poche ploidie nucleari): ++ Necessarie ulteriori indagini citogenetiche e molecolari per escludere patologie mieloproliferativa - Immunofenotipo su midollo: nella norma - Cariotipo su midollo: 46 XX

21 ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE (1) - Citofluorometria per la valutazione dell apoptosi dei progenitori emopoietici CD34+: nn - Colture progenitori emopoietici: normale attività clonogenica; assenza di crescita spontanea - Analisi molecolare riarrangiamento BCR-ABL t(9;22)(q34;q11): assenza traslocazione - Analisi molecolare quantitativa della mutazione V617F del gene JAK2: <0.1%

22 ALTRE INDAGINI DIAGNOSTICHE (2) - Acido folico, vitamina B12: nella norma - Profilo lipidico (colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, apolipoproteina A1 e B, rapporto B/A1): nella norma - Screening Trombofilico: Fibrinogeno, aptt corretto, D- dimero, omocisteina, VIII RCF, AT-III, LAC, ACA, fattore V Leiden: negativi

23 WBC/uL Neutrofili/uL Hb (g/dl) MCV (fl) Plt/uL Reticolociti/L CHr (pg) Sideremia (mcg/dl) Transferrina (mg/dl) Sat TF% 5% 16% Terapia Ferro x os

24 CONCLUSIONI 1) Possibile associazione tra anemia sideropenica e trombocitosi 2) Nonostante la risoluzione della sideropenia, la trombocitosi non si è risolta TROMBOCITOSI PRIMITIVA SPORADICA 3) Valori elevati di piastrine con assenza di sintomatologia non necessitano di terapia

25 Grazie per l attenzione