Emocromo differenziale al microscopio Target (%) Risultati nel range di accettabilità 194 Partecipanti Striscio

Transcript

1 Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch - diagnostischer Untersuchungen 1090 Wien, Hörlgasse 18/5; Tel: ; Fax: office@oequasta.at DVR-Nr.: Ai partecipanti del centocinquantunesimo round delle VEQ di Ematologia Vienna, 30/11/2017 Egregi colleghi, nella 151^ VEQ di Ematologia sono stati conseguiti i seguenti risultati: Per ora potrete ricavare i risultati del piccolo emocromo dal documento Gesamtauswertung (Valutazione complessiva). Emocromo differenziale al microscopio Emocromo differenziale al microscopio Target (%) Risultati nel range di accettabilità 194 Partecipanti Striscio Campione A Nucleo a bastoncello Nucleo segmentato Eosinofili Basofili Monociti Linfociti Linfociti atip Blasti Promielociti Mielociti Metamielociti Plasmacellule Eritroblasti/100 Leucociti Altre cellule/100 Leucociti _151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 1 von 6

2 Morfologia degli eritrociti Target 194 Partecipanti Striscio corrette Anisocitosi X 174 Poichilocitosi X 119 Dacriociti X 165 Policromasia X 148 Punteggiatura basofila X 97 Morfologia dei leucociti Target 150 Partecipanti Striscio nulla da segnallare X 78 Granulazione tossica X 28 Cellule Pelger/Cellule Pseudoperlger X 10 corrette Morfologia dei trombociti 163 Partecipanti Target Striscio corrette nulla da segnalare X 91 Piastrine giganti X 74 Valutazione dello striscio 187 Indicazioni Campione A ben 89 valutabile 74 mal valutabile 23 non valutabile 1 Come campioni di controllo sono stati inviati in data 30/10/2018 campioni di controllo prodotti da Streck, ovvero dalla Direzione Sperimentale. Il termine ultimo di consegna era il 10/11/2017; i risultati pervenuti in seguito non sono stati considerati per la valutazione. Rilevamento del valore target per il piccolo emocromo sulla base del valore di consenso dei partecipanti, per l emocromo differenziale sulla base delle direttive date dalla Direzione Sperimentale. Ricavate per favore la composizione dei collettivi dal documento Vergleichbarkeitsklassen (classi di comparazione). 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 2 von 6

3 L emocromo del paziente di 54 anni mostrava un anemia normocitica e normocromica pronunciata (Hb 8.3g/dl) e una trombocitopenia (104 G/L). Da notare vi era inoltre una reticolocitosi (165.3 G/L). Il numero dei leucociti di 6.62 rientrava nell intervallo di riferimento. I restanti referti di laboratorio, a prescindere da un livello di acido urico leggermente elevato (8.2mg/dl) e un valore elevato di CRP di 1.71 mg/dl, non mostravano particolarità sostanziali. Nell emocromo differenziale si poteva notare un aumento di blasti (ca %) (fig.1&2). Accanto si trovavano alcuni mielociti e metamielociti (fig.3), nonché sporadici promielociti. Erano anormali anche una quantità marginalmente elevata di basofili granulati atipici in parte evidenti (2%, fig. 4) e un dilavamento di eritroblasti (ca. 5/100 leucociti; fig. 5). Le anomalie sostanziali della morfologia degli eritrociti erano la presenza frequente di dacriociti e una policromasia (fig. 6), la morfologia dei trombociti era in gran parte normale, sporadicamente si trovavano piastrine giganti. Fig.1 Blasti e Granulocita Fig.2 Blasti e Linfocita 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 3 von 6

4 Fig.3 Mielocita, nucleo a segmento Metamielocita Fig.4 Basofilo atipico, Linfocita Fig.5 Eritroblasto Fig.6 Dacriociti, Policromasia 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 4 von 6

5 La combinazione costituita da uno spostamento verso sinistra dei blasti, il dilavamento degli eritroblasti e dei dacriociti fa pensare, come ha presunto la maggior parte dei partecipanti, alla diagnosi di una mielofibrosi primaria. Tuttavia una percentuale delle cellule blastiche abbastanza elevata rispetto alla percentuale degli stadi mieloidi preliminari indica, che la malattia è progredita verso una leucemia acuta. Già sulla base della percentuale di cellule blastiche su sangue periferico si effettua la diagnosi differenziale di leucemia acuta/sindrome mielodisplastica. Per quanto riguarda una malattia mieloproliferativa di base, sarebbe utile effettuare analisi più approfondite come le analisi di genetica molecolare (analisi di mutazione JAK2, CALR, MPL, analisi BCR e ABL) e una caratterizzazione immunofenotipica delle cellule blastiche. In ogni caso occorrerebbe far eseguire anche un analisi del midollo osseo, per poter constatare, se sia già presente una leucemia acuta. In realtà si sapeva già da 3 anni che il paziente aveva una mielofibrosi primaria (con mutazione JAK2 V617F). Negli ultimi mesi si era verificata una diminuzione dei valori dell emoglobina e dei trombociti e contemporaneamente è aumentata la quota di cellule blastiche nel sangue periferico. L analisi del midollo osseo effettuata in seguito mostrava circa il 60% die blasti mieloidi differenziati, e quindi era presente una leucemia mieloide acuta secondaria in seguito a una mielofibrosi primaria. La mutazione JAK2 V617F era ancora rilevabile, l ulteriore screening biologico molecolare non mostrava ulteriori mutazioni, dal punto di vista citogenetico è stato individuato un cariotipo 46 XY normale. Le indicazioni della letteratura sulla frequenza del passaggio di una mielofibrosi primaria in una leucemia mieloide acuta oscillano tra il 5% e il 30%. Poiché sono colpiti anche tanti pazienti, che non hanno mai ricevuto una precedente chemioterapia citotossica, lo sviluppo di una leucemia acuta viene interpretata come un decorso patologico naturale della mielofibrosi primaria. Il compito più importante di questa VEQ era quello di riconoscere che i blasti erano presenti. I blasti erano distribuiti in modo irregolare sul vetrino, nel nostro laboratorio la loro percentuale per 15x100 cellule contate si aggirava tra il 6% e il 23%. Perciò abbiamo scelto un intervallo di accettabilità per i blasti abbastanza ampio, tuttavia desideriamo far notare, che l esattezza del conteggio in questi casi può essere aumentata mediante la differenziazione di parecchie centinaia di leucociti. Per constatare assolutamente la distribuzione irregolare delle cellule patologiche è consigliabile controllare grossolanamente prima dell inizio della conta differenziale lo striscio. Dal punto di vista morfologico erano impressionanti i blasti di dimensioni medio grandi con cromatina del nucleo finemente reticolare e in parte con più nucleoli, nonché con citoplasmi basofili, in generale, medio larghi e in gran parte non granulati. Un partecipante ha registrato corpi di Auer. Nei nostri strisci di riferimento non siamo riusciti a comprenderlo. L immagine accanto ai blasti era caratterizzata da mutazioni, che tipicamente si verificano in presenza di una mielofibrosi primaria: parecchi dacriociti, stadi preliminari mieloidi e eritropoietici (emocromo leucoeritroblastico), basofili atipici. Un ulteriore anomalia tipica della mielofibrosi, la megacariopoiesi anomala, non era evidente in questo caso. Due partecipanti hanno registrato dei megacariociti/micromegacariociti. Questo referto sarebbe adatto a una mielofibrosi primaria, tuttavia non siamo riusciti a trovare nei vetrini di riferimento cellule con una morfologia dei (micro-) megacariociti sospetta. Infine vorremmo esaminare ancora le altre diagnosi di sospetto espresse: Sospetto di anemia emolitica: la combinazione di anemia e reticolocitosi desta principalmente questo sospetto. In casi speciali, tuttavia, l anemia è da vedere probabilmente anche come conseguenza della malattia di base (cioè disturbi nella formazione). Spesso si osserva una reticolocitosi nei pazienti con mielofibrosi primaria. Le possibili spiegazioni in merito sono da un lato un emolisi cronica dovuta alla milza ingrossata e dall altro il maggiore rilascio di cellule 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 5 von 6

6 immature, per esempio da regioni di formazione del sangue extra midollare (vedi anche emocromo leuco-eritroblastico). Sospetto di una leucemia mieloide cronica: una leucemia mieloide cronica in accelerazione/crisi blastica sarebbe, per quanto riguarda la distribuzione delle popolazioni dei leucociti, principalmente pensabile. Una notevole proliferazione dei dacriociti sarebbe tuttavia insolita. Sospetto di spostamento a sinistra reattivo: uno spostamento a sinistra reattivo è da escludere sulla base del contenuto delle cellule blastiche. Nello spostamento a sinistra reattivo vengono dilavati soprattutto stadi preliminari mieloidi più maturi. Non si trovano quasi mai blasti in una percentuale di >=1%. I dacriociti non sarebbero altrettanto spiegabili in presenza di uno spostamento a sinistra reattivo. Sospetto di leucemia mielocitari cronica: anche le cellule monocitarie erano (per natura) distribuite con densità differente negli strisci. La loro percentuale era complessivamente di circa 10-15%. Facendo riferimento al numero dei leucociti di 6.62 G/L, il criterio monocitosi >1 G/L non era perciò soddisfatto. I dacriociti non sarebbero nemmeno tipici di questa diagnosi. Sospetto di mononucleosi infettiva: i blasti avevano in parte citoplasmi basofili scuri, così che in casi particolari si possa pensare anche a linfociti (viruciti) (immaturi) reattivi. Poiché tutte le cellule di una popolazione patologica non mostrano mai le atipie chiare della relativa diagnosi, è sempre importante, utilizzare l immagine completa per la valutazione. In questo caso, ciò era caratterizzato da una evidente proliferazione di tipici blasti; le singole cellule che ricordano i viruciti non possono perciò essere, da sole, determinanti per la diagnosi. Anche il dilavamento degli eritroblasti e i dacriociti non verrebbe spiegato da questa diagnosi. Sospetto di leucemia plasmacellulare: probabilmente alcuni blasti anno suggerito anche questa associazione. Le plasmacellule non si erano comunque moltiplicate, e il quadro completo non è a favore di questa diagnosi. Sospetto di anemia per carenza di ferro e sospetto di carenza di vitamina B12 o di acido folico: già gli indici degli eritrociti (MCV, MCH nell intervallo di riferimento) non indicano ciò. Entrambe le anemie sono non rigenerative, anche la reticolocitosi perciò non lo dimostra. Le anomalie nell emocromo differenziale non sono spiegabili con nessuna delle due diagnosi. Consigliamo a tutti i partecipanti, che non hanno raggiunto gli intervalli di accettabilità, di effettuare un analisi delle cause e di adottare successivamente misure correttive e preventive. A tutti i partecipanti che non hanno trovato blasti consigliamo uno studio intenso sulla morfologia delle cellule blastiche. Al partecipante con numero di laboratorio 960 consigliamo di effettuare un analisi esatta di tutti gli esiti delle VEQ di quest anno e un ulteriore formazione coerente per il conteggio differenziale al microscopio. Infine vorremmo nuovamente farvi notare, che siamo disposti su richiesta a sostituire strisci di pessima qualità. Produciamo per ogni VEQ 300 strisci, quindi è ovvio che non tutti riescano bene. Vi preghiamo perciò di essere comprensivi se doveste aver ricevuto un esemplare di qualità più bassa. Ad ogni modo, abbiamo per Voi sufficienti scorte di strisci. Cordiali saluti Dr. Christoph Buchta, MBA Direzione Tecnica a. o. Univ.-Prof. Dr. Ilse Schwarzinger Direzione Sperimentale 02_151 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 6 von 6