Francesco è un uomo di 56 anni, obeso (PC 102 Kg, h 170 cm; BMI 35 kg/m 2 ). Francesco è così da quando si presenta per la prima volta in

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Francesco è un uomo di 56 anni, obeso (PC 102 Kg, h 170 cm; BMI 35 kg/m 2 ). Francesco è così da quando si presenta per la prima volta in"

Gustavo Fedele
7 anni fa
Visualizzazioni

1 1

2 Francesco è un uomo di 56 anni, obeso (PC 102 Kg, h 170 cm; BMI 35 kg/m 2 ). Francesco è così da quando si presenta per la prima volta in ambulatorio. È obeso e depresso per la pluripatologia che lo ha colpito. Non lavora, vive con una sorella, non è sposato e non ha figli. 2

3 Il paziente è affetto dalle seguenti patologie: diabete mellito di tipo II in terapia insulinica, in scarso controllo glico-metabolico, complicato da marcata polineuropatia sensitivo-motoria agli arti inferiori, arteriopatia diabetica agli arti inferiori e retinopatia diabetica ischemica proliferante di grado severo, con emorragie vitreali massive; cardiopatia ischemica (duplice BPAC per malattia aterosclerotica); pregresso IMA silente. Il paziente ha presentato multipli episodi di sindrome coronarica acuta (SCA); a marzo 2006 è stata eseguita angioplastica + DES su MO e BMS su CX media con successo. A ottobre 2006 è stato ricoverato presso l UO Cardiologia HSP e UTIC per SCA. Il 2 novembre esegue coronarografia con riscontro di ristenosi intrastent su CX media e occlusione della marginale. I tentativi di dilatazione sono risultati inefficaci; è stato quindi trasferito presso l Istituto Clinico S. Ambrogio per l esecuzione di PTCA+direct stenting su CX e PTCA + BMS su graft venoso; la procedura è stata ben tollerata, non complicata. Ha assunto clopidogrel sino all ottobre Nell ottobre 2007 esegue scintigrafia miocardica con il seguente referto: difetto inducibile moderato inferiore, setto mediobasale e antero-medio-basale. L ultimo ecocardiogramma eseguito il 13/12/2012 ha dato questi risultati: FE 60%, IVS, valvole indenni, AS ai limiti superiori della norma, AD e VD nella norma. Steatosi epatica. Obesità. Atrofia di Leber del nervo ottico con vitrectomia sx (gennaio 2006) e vitrectomia dx (settembre 2006).

4 Il paziente presenta un tono dell umore estremamente depresso per forte aggravamento del deficit visivo dopo emorragia vitreale su m. di Leber + retinopatia diabetica: ora praticamente non vedente. Attualmente vive con la sorella. Nei pazienti in HD, una non adesione alla terapia può avere importanti ricadute, sia di tipo clinico (disequilibri pressori, scarsa tolleranza dialitica, disturbi del ritmo cardiaco, nausea, vomito, dolori addominali, malnutrizione, aumentate morbilità e mortalità in generale), sia di tipo economico, con un aumento del numero e della durata delle ospedalizzazioni.

5 Il paziente è affetto da una pluripatologia che necessita di una terapia medica importante, ancora prima che inizi il trattamento dialitico. La terapia prescritta, che non corrisponde alla terapia assunta, è per la cura di cardiomiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito, gastroprotezione e iperkaliemia.

6 Il paziente sviluppa una severa iperfosforemia già in fase pre-dialitica, con conseguente iperparatiroidismo secondario. La compliance alla terapia rimane sempre molto scarsa, ma è necessario prescrivere una terapia della CKD-MBD a base di chelante del fosforo e di vitamina D. Anche la compliance alla terapia dialitica è scarsa, tanto che il paziente deve seguire uno schema dialitico di durata maggiore per ottenere parametri depurativi soddisfacenti.

7 La situazione al tempo basale prima della dialisi mostra iperfosforemia (colonna gialla), tendenza all ipocalcemia (colonna azzurra) e iperparatiroidismo secondario (punto rosso). Il numero di compresse prescritte aumenta da 12 a 15 per l inizio della terapia con chelante del fosforo e vitamina D.

8 La gestione del paziente in emodialisi è ancora più complessa. Dopo un anno, la valutazione dei parametri del metabolismo minerale non è migliorata, anzi sembra peggiorare, continuando a dubitare fortemente sulla compliance alla terapia. Siamo di fronte a un iperfosforemia (colonna gialla) e a un rialzo del PTH (linea rossa). Si incrementa la terapia con il seguente schema: carbonato di calcio 500 mg 2 cp bid; sevelamer HCl 800 mg 3 cp bid; calcitriolo 0,25 mcg 1 cp/die. Il numero TOTALE di compresse prescritte sale a 23 al giorno.

9 Purtroppo, la situazione peggiora ulteriormente dopo 6 mesi. La fosforemia sale a 7,4 mg/dl (colonna gialla) e conseguentemente il PTH a 684 pg/ml (linea rossa). Si cambia la terapia con il seguente schema: carbonato di calcio 500 mg 2 cp bid; sevelamer HCl 800 mg 3 cp bid; calcitriolo 0,25 mcg 1 cp/die: SOSPESO; cinacalcet 30 mg 1 cp/die; paracalcitolo 5 mcg ev x 3 volte alla settimana. Il numero TOTALE di compresse prescritte rimane invariato: 23 al giorno.

10 Da giugno a novembre 2011 non si ottengono risultati clinici e si considera il cambiamento della terapia chelante del fosforo, perché la fosforemia è pari a 6,9 mg/dl (colonna gialla) e il PTH a 550 pg/ml (linea rossa). Si cambia la terapia con il seguente schema: carbonato di calcio 500 mg 2 cp bid: SOSPESO; sevelamer HCl 800 mg 3 cp bid: SOSPESO; carbonato di lantanio 1000 mg 1 cp tid; cinacalcet 30 mg 1 cp/die; paracalcitolo 5 mcg ev x 2 volte alla settimana. Il numero TOTALE di compresse prescritte finalmente si riduce a 16 al giorno. Il differente potere chelante del carbonato di lantanio rispetto a sevelamer permette di ridurre la fosforemia del paziente. Quindi la fosforemia si riduce perché il paziente è più compliante ma anche per il diverso potere chelante delle due molecole.

11 Per la prima volta nella storia clinica di Francesco, i livelli di fosforo sono in riduzione. In 2 mesi si passa da 6,9 a 5,2 mg/dl (colonna gialla). Anche il PTH sembra beneficiarne, nonostante l assunzione saltuaria di calcio-mimetico (cinacalcet 30 mg 1 cp), che dapprima si riduce a 1 cp a giorni alterni e poi si sospende. Ora la terapia è: carbonato di lantanio 1000 mg 1 cp tid; cinacalcet 30 mg 1 cp/die: SOSPESO; paracalcitolo 5 mcg ev x 2 volte alla settimana. Il numero TOTALE di compresse prescritte è 15 al giorno.

12 Per tutto l anno 2012 i valori di CKD-MBD rimangono nel range delle linee guida internazionali, con valori medi di calcemia di 9,4 mg/dl (colonna azzurra), fosforemia di 4,6 mg/dl (colonna gialla) e paratormone di 372 pg/ml (linea rossa). Attualmente il paziente viene trattato con: carbonato di lantanio 1000 mg 1 cp tid; paracalcitolo 5 mcg ev x 1 volta alla settimana. Il numero TOTALE di compresse prescritte rimane invariato: 15 al giorno.

13 In questo grafico viene riassunto il numero di compresse prescritte negli anni. È evidente come l inizio di un trattamento con un chelante del fosforo efficace e con un più basso numero di compresse sia essenziale nell ottimizzazione del trattamento dell iperfosforemia nel paziente uremico.

14 È molto interessante andare a ripensare a questo caso clinico in relazione alle prime linee guida internazionali pubblicate sulla CKD-MBD nel 2003, ben 10 anni fa. Infatti, mantenere i target biochimici quali fosforemia, calcemia e valori di PTH nei range suggeriti da tali linee guida rappresenta l obiettivo biochimico da raggiungere e mantenere per ridurre il rischio di patologia scheletrica e cardiovascolare.

15 15

Documenti analoghi

Effetti del Trattamento Insulinico Intensivo nei pazienti diabetici (glicemia 198 mg/dl) con STE- MI.

Effetti del Trattamento Insulinico Intensivo nei pazienti diabetici (glicemia 198 mg/dl) con STE- MI. Riduzione rischio relativo:31% DIGAMI study JACC 1995;26:57-65 65 I pazienti con diabete mellito hanno