Masteranda: dott.ssa Simona Di Credico Roma, 15 dicembre 2011

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1 Masteranda: dott.ssa Simona Di Credico Roma, 15 dicembre 2011

2 TC programmato (per pregresso TC); c/o Centro Nascita di I livello EG: 38+4/7 P.A.N.= 2650 g Anamnesi materna gravidica: negativa 2 precedenti aborti Tamponi vag. e rett. negativi per SBEB Liquido amniotico chiaro Riferito Indice di Apgar 8/10 Viene visitata al Nido: E.O. negativo Normale decorso clinico fino al mattino successivo, quando al nido presenta una improvvisa desaturazione.

3 Rx torace: microgranulia diffusa con minima falda di PNX dx e pneumomediastino.

4 E.O. all ingresso: Condizioni generali mediocri Viene trasferita c/o nostra U.O. Cute pallida, marezzata, con T. di ricircolo 4 sec Marcata polipnea (FR 100 atti/min) con ingresso aereo ridotto e rientramenti diaframmatici SatO2 = 80-85% in aria FC =150 bpm, toni cardiaci netti PA all arrivo= 56/30 mmhg

5 C è poco da scegliere. Intubata PIP: 16; e posta PEEP in 5; VM FiO2 0.6 convenziona ( 0.8 1) =SatO2 95% le (SIPPV) Posizionato CVO ed eseguiti esami ematici urgenti, EGA ed Emocoltura 2 successivi Boli di SF Impostata terapia farmacologica Ripetuto Rx torace in 2 pr

6 Terapia impostata : antibiotica: Amp.-sulbactam + Gentamicina inotropi: Dopamina (5γ/Kg/min) sedazione: Fentanil (1γ/Kg/h) + NPT: Sol.Gluc 10%+ TPH + Ca-gluc 10% (QI 100ml/Kg) EGA : ph 7.25; PCO2 45.5; HCO3-19.3; EB -6.6 Rx torace in 2 pr: PNX dx di modesta entità e opacamento polmonare diffuso bilateralmente GB GR Hb 11.2 g/dl PLT PT 74% PTT 31.5 sec Azot 35 U/L Creat 1.05 mg/dl Na meq/l Ca mg/dl K+ 4.4 meq/l PCR 5.22 mg/l

7 La bimba peggiora.. Cute grigistra, polipnea, persistente tendenza all ipotensione.. EGA art ph 7.21; pco2 63.3; po HCO3-24.4; EB 2.5 con FiO2 = 1 (I.O. = 16.8) Nuovo Rx torace 1 giorno

8 Si modificano i parametri del ventilatore: PIP 18; PEEP 5.. Si somministra surfattante e.t. Intrapresa terapia antifungina (Fluconazolo) Infuse γ-globuline Aumentata la sedazione Fentanil (1γ 1.5γ 2γ /Kg/h) Midazolam 0.04 mg/kg/h Aumentati inotropi Dopamina (5γ /Kg/min) Dobutamina (10γ/Kg/min)

9 Esegue 1 ECOCARDIO Situs solitus. Levocardia. Normali connessioni AV e VA. Normali i flussi sulle grandi AA e i ritorni venosi. Ampio DA con flusso bidirezionale. PaP 62 mmhg. DIA OS. SIV integro. Inizia somministrazione di ino a 20 ppm Inizia ventilazione con oscillatore MAP 12; Hz 10; ΔP 35; FiO2: 1 Condizioni generali stabili durante la notte con EGA in miglioramento ph 7.32; pco2 45.8; po HCO3-23.2; EB 1.9 1/2 giorno

10 2 giorno Nell arco della mattinata successiva nuovo peggioramento: ancora polipnea e rientramenti, rantoli diffusi al torace, tendenza all ipotensione (61/29 mmhg) e tachicardia ( bpm) EGA art: ph 6.99; pco2 103; po2 70 HCO3-24.1; EB 6.2 Ripetiamo PCR: 75.1 mg/l Procalcitonina 19.9 ng/ml Septifast???. BAL???. Variati i parametri dell oscillatore Hz 9; ΔP 60; FiO2: 1 Inizia curarizzazione (Vecuronio 1γ /Kg/min ) Aumentata sedazione Fentanil 2γ 2.4γ /Kg/h Midazolam mg/kg/h Ipotensione inizia Noradrenalina (0.05 γ /Kg/min) preceduta da Boli di SF (61/29 mmhg 62/25 65/27 66/25 79/44)

11 Esegue 2 ECOCARDIO Persiste ipertensione polmonare (PaP 60 mmhg). DA ampio.dia con flusso sxdx. la cava inferiore appare piccola e poco beante. 2 giorno Prosegue somministrazione di ino a 20 ppm Rx di controllo Si modificano ulteriormente i parametri ventilatori dell HFO e si esegue il reclutamento alveolare MAP ; Hz 9-8; ΔP 60; FiO2: 1 Iniziamo terapia con SILDENAFIL (2 mg/kg x 4/

12 Condizioni generali gravi. Modifichiamo terapia antibiotica (Imipenem + Teicoplanina) Iniziamo terapia con ILOPROST e.t. (1γ x 4/die ) Che altro fare??? 3 giorno. aspettiamo

13 4 giorno Migliorato il circolo. PA 71/40 mmhg - PVC 10 e l acidosi respiratoria ph 7.29; pco2 47; HCO3-22.5; EB 3.2. riduciamo il ΔP (50), la MAP (18) e la FiO2 (0.6). Hz 9. Controllo radiografia del torace: migliorata ECOCARDIO di controllo gradiente pressorio sull IT 20 mmhg. Indici di flogosi in riduzione (PCR 12.3 mg/l) Riduce somministrazioni di ILOPROST fino a sospensione

14 Condizioni generali migliorate. 5 giorno Esegue controllo Radiografico. si riducono ulteriormente i parametri ventilatori in HFO MAP ; Hz 10; ΔP 30; FiO2: iniziamo scurarizzazione.. iniziamo a sospendere i vasopressori..e gradualmente sospendiamo ino ( )

15 8 giorno. si riducono ulteriormente i parametri ventilatori in HFO MAP 8; Hz 10; ΔP 30; FiO2: 0.3. e proviamo il salto. Verso la CPAP e

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17 Grazie per l attenzione ma soprattutto per le PAUSE PRANZO!!!!!