Paziente con PAH associata a malattia del tessuto connettivo. Francesca Luisi

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1 Paziente con PAH associata a malattia del tessuto connettivo Francesca Luisi

2 Anamnesi Uomo, 67 anni Ex fumatore (5-6 sigarette die fino a circa 25 anni fa) Non esposizioni professionali Allergia ad ambrosia con manifestazioni rinitiche Esofagite da reflusso in ernia jatale per cui assume da anni PPI Poliposi del colon per cui esegue regolari controlli endoscopici A 61 anni diagnosi di OSAS per cui è in terapia con c-pap

3 Anamnesi Riferisce da diversi anni fenomeno di Raynaud Ad agosto 2008, per dispnea da sforzo, eseguito rx torace e quindi HRTC torace: iniziale reticolazione basale subpleurica

4 Ricovero Aprile 2009 PFR: deficit ostruttivo lieve con moderata riduzione della DLCO (58%) EGA in aa: ph 7.42, pco2 38.4, po2 87, Sat.O2 96% Test del cammino in aa: percorsi 550 m. Sat.O2 96% 92% Esami ematici: nella norma tranne ANA 1:640 Test di Shirmer: francamente positivo per sindrome sicca FBS: linfocitosi su BAL con rapporto CD4/CD8 <1. Esami citologico, microbiologico, PCR per BK negativi Ecocardio: nella norma. MOC: nella norma. Eco addome: nella norma. Rx vie digerenti: esofago regolare con pareti dotate di attività peristaltica assai scarsa ed atteggiamento nettamente ipotonico Rx mani: segni di iniziale artrosi a carico delle articolazioni interfalangee distali

5 Ricovero Aprile 2009 Diagnosi di dimissione: polmonite interstiziale in corso di connettivopatia Alla valutazione reumatologica: sclerodermia variante limitata (capillaroscopia positiva per pattern sclerodermico) TERAPIA: Prednisone + Azatioprina + infusioni mensili di iloprost

6 Dopo tre mesi Comparsa di CELLULITE BOLLOSA EMORRAGICA da azatioprina Prosegue con prednisone 10 mg die + infusioni di iloprost

7 Monitoraggio nel tempo Dal 2009 al 2012 regolari controlli di follow-up con sostanziale stabilità di PFR, test del cammino, HRTC torace ed ecocardio Non più controlli per più di un anno Giunge nel giugno 2014 lamentando dispnea in netto peggioramento

8 Rivalutazione funzionale EGA in aa: ph 7.46, pco2 37.4, po2 72, Sat.O2 95.4% Test del cammino in aa: percorsi 500 m. Sat.O2 96% 86%

9 Ricovero Giugno 2014 Esami ematici nella norma, BNP 106 pg/ml, DDimero 740 ng/ml ECG: RS, segni di sovraccarico destro Eco addome: ndp Ecocardio: moderata dilatazione delle sezioni destre con ventricolo destro ipertrofico e normocinetico (TAPSE 20 mm). IT lieve. VCI nei limiti. Ipertensione polmonare moderata, PAPs 55 mmhg. TVR 3.5 m/sec. VSx ipertrofico, con ridotte dimensioni endocavitarie e con normali indici di funzione sistolica. Atrio sx lievemente ingrandito. Aneurisma sinistroconvesso fisso del setto interatriale

10 Ricovero Giugno 2014 TC torace angio e HR:

11 Ricovero Giugno 2014 Cateterismo cardiaco destro: PAPm 43 mmhg P Wedge 13 mmhg P atriale dx 11 mmhg CI 2.41 L/min/m2 PVR 11.6 WU SvO2 70.6% Ipertensione polmonare precapillare di grado severo con incremento delle resistenze vascolari e riduzione dell indice cardiaco

12 Il test di vasoreattività: Non andava eseguito in quanto si tratta di un caso di ipertensione arteriosa polmonare Non andava eseguito poiché questa categoria di pazienti non risponde a tale test Non andava eseguito poiché questa categoria di pazienti non risponde comunque alla terapia con calcio-antagonisti Si poteva eseguire perché l indice cardiaco non era severamente depresso

13 Il test di vasoreattività: Non andava eseguito in quanto si tratta di un caso di ipertensione arteriosa polmonare (0 punti) Non andava eseguito poiché questa categoria di pazienti non risponde a tale test (4 punti) Non andava eseguito poiché questa categoria di pazienti non risponde comunque alla terapia con calcio-antagonisti (6 punti) Si poteva eseguire perché l indice cardiaco non era severamente depresso (3 punti)

14 Ricovero Giugno 2014 Diagnosi di dimissione: Ipertensione arteriosa polmonare severa in sclerodermia variante limitata con interessamento interstiziale polmonare e OSAS TERAPIA: OTLT Terapia diuretica Bosentan 125 mg 1 cp due volte die

15 Ricovero Giugno 2014

16 Successivamente A novembre 2014 sospesa terapia con bosentan per significativo rialzo dei valori di transaminasi Alla normalizzione, introdotta terapia con macitentan 10 mg 1 cp die

17 Si poteva anche pensare di sostituire bosentan con ambrisentan? Si, poiché vi è minor incidenza di danno epatico con ambrisentan Si, vista la presenza di interstiziopatia (studio ARTEMIS_IPF) No, vista la presenza di interstiziopatia (studio ARTEMIS_IPF) No, poichè tutti i farmaci di questa categoria posso dare danno epatico

18 Si poteva anche pensare di sostituire bosentan con ambrisentan? Si, poiché vi è minor incidenza di danno epatico con ambrisentan (4 punti) Si, vista la presenza di interstiziopatia (studio ARTEMIS_IPF) (0 punti) No, vista la presenza di interstiziopatia (studio ARTEMIS_IPF) (6 punti) No, poichè tutti i farmaci di questa categoria posso dare danno epatico (3 punti)

19 Successivamente A novembre 2014 sospesa terapia con bosentan per significativo rialzo dei valori di transaminasi Alla normalizzione, introdotta terapia con macitentan 10 mg 1 cp die A febbraio 2015 TVP bilaterale rivaroxaban Alla valutazione ambulatoriale successiva riferisce peggioramento della dispnea: - EGA in aa: ph 7.44, pco2 36.4, po2 65.6, Sat.O2 93.6% - Test del cammino in O2 4 L/min: percorsi 300m. Sat.O2 99% 86%

20 Ricovero Aprile 2015 Esami ematici: AST 38 U/L, ALT 58 U/L, DDimero 584 ng/ml, BNP 382 pg/ml Ecocardio: significativa dilatazione delle sezioni destre con ventricolo destro ipertrofico e moderatamente ipocinetico. IT moderata (3+/4+). VCI dilatata, con ridotte escursioni respiratorie. Ipertensione polmonare severa, PAPs mmhg. TVR 3.7 m/sec. Ventricolo sinistro lievemente ipertrofico, con ridotte dimensioni endocavitarie e con cinesi globale normale. Dissinergia settale da sovraccarico destro, con evidente conformazione "a D" del ventricolo sinistro Scollamento pericardico diffuso. Aneurisma sinistro-convesso fisso del setto interatriale.

21 Ricovero Aprile 2015 TC torace:

22 Ricovero Aprile 2015 Scompenso cardiaco in ipertensione polmonare Impostata terapia diuretica ev con normalizzazione degli esami ematici, calo ponderale di 6 kg e miglioramento del quadro emogasanalitico e riposo (po mmhg)

23 Ricovero Aprile 2015 Cateterismo cardiaco destro: PAPm 38 mmhg P Wedge 10 mmhg P atriale dx 6 mmhg CI 1.66 L/min/m2 PVR WU SvO2 65.6% Ipertensione polmonare precapillare di grado severo con peggioramento delle resistenze vascolari e dell indice cardiaco

24 Il cateterismo cardiaco dx: dimostra che la PAH è in peggioramento perché l IC è più ridotto e le resistenze sono aumentate dimostra che la PAH è in peggioramento perché la PAPm è aumentata dimostra che il peggioramento dei dati emodinamici è causato dalla fase di scompenso poiché la P atriale destra è elevata dimostra che la P atriale destra non è elevata e quindi non vi è una fase di scompenso che peggiora la PAPm

25 Il cateterismo cardiaco dx: dimostra che la PAH è in peggioramento perché l IC è più ridotto e le resistenze sono aumentate (6 punti) dimostra che la PAH è in peggioramento perché la PAPm è aumentata (3 punti) dimostra che il peggioramento dei dati emodinamici è causato dalla fase di scompenso poiché la P atriale destra è elevata (0 punti) dimostra che la P atriale destra non è elevata e quindi non vi è una fase di scompenso che peggiora la PAPm (4 punti)

26 Ricovero Aprile 2015 TERAPIA: Macitentan 10 mg 1 cp die Tadalafil 20 mg 2 cp die Prednisone 5 mg 1 cp + ½ al mattino Furosemide 25 mg 1 cp + ½ cp la mattina Kanrenone 50 mg 1 cp il pomeriggio Omeprazolo 20 mg die Riveroxaban 15 mg 1 cp x2

27 Rivalutazione Ottobre 2016 Aprile 2015 Ottobre 2016 WHO III II 6MWT 300m 450m BNP 153 pg/ml 92 pg/ml ecocardio PAPs mmhg TVR 3.7 m/sec PAPs mmhg TVR 3.5 m/sec CCDx PAPm 38 mmhg RAP 6 mmhg CI 1.66 L/min/m2 PVR WU PAPm 24.6 mmhg RAP 6 mmhg CI 2.52 L/min/m2 PVR 8.62 WU

28 Rivalutazione ottobre 2017 Aprile 2015 Ottobre 2016 Ottobre 2017 WHO III II II 6MWT 300m 450m 450m BNP 153 pg/ml 92 pg/ml 97 pg/ml ecocardio PAPs mmhg PAPs mmhg PAPs 50 mmhg TVR 3.7 m/sec TVR 3.5 m/sec TVR 3.18 m/sec CCDx PAPm 38 mmhg PAPm 24.6 mmhg PAPm 26.2 mmhg RAP 6 mmhg RAP 6 mmhg RAP 8 mmhg CI 1.66 L/min/m2 CI 2.52 L/min/m2 CI 2.67 L/min/m2 PVR WU PVR 8.62 WU PVR 4.47 WU

29 Ricovero Marzo 2018 Aprile 2015 Ottobre 2016 Ottobre 2017 Marzo 2018 WHO III II II III 6MWT 300m 450m 450m 150m BNP 153 pg/ml 92 pg/ml 97 pg/ml 133 pg/ml ecocardio PAPs mmhg PAPs mmhg PAPs 50 mmhg PAPs 85 mmhg TVR 3.7 m/sec TVR 3.5 m/sec TVR 3.18 m/sec TVR 4.2 m/sec CCDx PAPm 38 mmhg PAPm 24.6 mmhg PAPm 26.2 mmhg PAPm 35.6 mmhg RAP 6 mmhg RAP 6 mmhg RAP 8 mmhg RAP 11 mmhg CI 1.66 L/min/m2 CI 2.52 L/min/m2 CI 2.67 L/min/m2 CI 2.18 L/min/m2 PVR WU PVR 8.62 WU PVR 4.47 WU PVR 6.5 WU

30 Ricovero Marzo 2018 TERAPIA: Macitentan 10 mg 1 cp die Tadalafil 20 mg 2 cp die Prednisone 5 mg 1 cp + ½ al mattino Furosemide 25 mg 1 cp + ½ cp la mattina Kanrenone 50 mg 1 cp il pomeriggio Omeprazolo 20 mg die Riveroxaban 15 mg 1 cp x2 O2 6 l/min da sforzo, 1 l/min di notte Introdotta terapia con selexipag 200 mg 1 cp due volte die da titolare

31 Rivalutazione Agosto 2018 Raggiunto il dosaggio di selexipag 800 mg 1 cp due volte die 6MWT in O2 6 l/min: percorsi 300m, sat.o2 99% 92% BNP 105 pg/ml PFR invariate con DLCO 25% (stabile) Ecocardio: PAPs mmhg, TVR 3.8 m/sec CCdx???