Clinica e obiettività

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1 END POINTS IN EMORRHAGIC SHOCK: ACT AND RUN Clinica e obiettività Dr Candini Franco UO Anestesia e Rianimazione H Sassuolo

2 Lo shock ipovolemico determina vasocostrizione periferica ipoperfusione dei tessuti sacrificati degradazione del fibrinogeno alterata funzionalità emocoagulativa

3 Quali test nell'emergenza? Gli unici che ci danno rapide risposte sono - TEG - EGA

4 Test viscoelastici (TEG) rapida risposta alla domanda se sia ancora efficace la emocoagulazione del paziente Non è però a disposizione nel nostro ospedale

5 Se è presente almeno uno dei criteri di ipoperfusione: PA < 90 HB < 10 Lattati >4 BE < -6 abbiamo certamente basso fibrinogeno (< 150) Ipofunzionalità piastrinica

6 Emogasanalisi (EGA) Immediato riscontro di ph Emoglobina Ossigenazione BE e Bicarbonati Lattati

7 Shock ipovolemico emorragico scompensato perdita di sangue pari a 50% del volume ematico in 3 ore (10-15 ml/min) Nell uomo adulto il volume circolante equivale al 7% del peso ideale. Nell adulto di kg la perdita critica corrisponde a 2000 ml

8 Dare supporto alla PA Il target, ultimamente, è stato da più autori settato ad un livello di MAP piuttosto basso: 50 mmhg Valori pari a 80/35 o 70/40 corrispondono a una PAM di 50

9 Limitare Fluidi (sostanzialmente Cristalloidi come il Ringer Lattato) Vasopressori Dobutamina (anche se c è tachicardia) perché nello shock abbiamo calo del ritorno venoso e quindi depressione del ventricolo destro, con PVC < 7 Evitare Colloidi: peggiorano la funzionalità piastrinica

10 segni generali Ipotensione arteriosa di durata >20min Frequenza cardiaca >100/min Frequenza respiratoria > 22/min e/o PaCO2 <32mmHg Aspetto sofferente o stato mentale alterato BE < -6 meq/l e/o Lattati > 4 mmol/l Diuresi < 0,5ml/Kg/h (ritenzione idrosalina)

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13 CLASSE I con perdite del 15% del volume ematico (ca.750 ml) tachicardia stato di agitazione e ansia pallore e sudorazione fredda

14 Calo di sangue circolante e attivazione dei barocettori Increzione di Noradrenalina e aumento del tono degli sfinteri precapillari Aumento delle resistenze periferiche e aumento della PA diastolica con calo della PA differenziale

15 FC e PA da sole non sono però sempre significative (febbre, età, valori basali individuali, farmaci assunti) Più significativo il rapporto PA/FC che deve essere maggiore/uguale di 0,8 Cioè per una PA max di 80 possiamo considerare non significativa una FC fino a 100; già una FA di 110 (ratio 0,72) assume significatività.

16 CLASSE II con perdite del 30% del volume ematico (da 750 a 1500 ml) rapporto PA/FC < 0,8 tachipnea (>22 atti/min) stato confusionale

17 Anaerobiosi con aumento di Ac.Lattico i lattati nell'ega salgono e diventano significativi per stato di shock al valore maggiore/uguale a 4 mmol/l Inizia il compenso respiratorio con conseguente ipocapnia (< 38 mmhg) e quindi ph normale o addirittura alcalotico

18 negativizzazione dell'eccesso di Basi o Deficit di Basi (BE) quantità di basi da togliere o da aggiungere ad un litro di sangue per ottenere un ph normale in un campione di sangue ad una temperatura di 37 e con una PaCO2 di 40 mmhg. In ambito clinico il Deficit di Basi è calcolato indirettamente dal ph arterioso e dalla PaCO2 ed è di norma compreso tra +2 e 2 meq/l; nello shock aumentano gli ioni H+ e il consumo di basi con riduzione del BE significativo per shock se < -6

19 CLASSE III con perdite del 40% del volume ematico da ml ipotensione con PA < 90 acidosi con ph < 7,38 iperglicemia cute marezzata

20 crollo della PA max affaticamento fisico riduzione dell'iperventilazione e quindi del compenso respiratorio all'acidosi metabolica acidosi con ph < 7.38 sonnolenza e obnubilamento del sensorio

21 attivazione asse ipotalamo-ipofisi-surrene (ormoni Glucocorticoidi dal surrene e Glucagone dal pancreas) iniziale iperglicemia ( mg/dl) ipokaliemia (3,5-3,7 meq/ml) BE < -6

22 La diuresi si riduce al di sotto dei 0,5 ml/kg per diverse cause ipoperfusione d'organo aldosterone (dal surrene) ormone antidiuretico (dall'ipofisi) renina (dal rene stesso come risposta all'ipovolemia e con ulteriore stimolo a produrre Aldosterone nel surrene)

23 CLASSE IV >40% Anossia, ipercapnia e acidosi lattica IRA con anuria possibile CID coma

24 Quali test nell'emergenza? Gli unici che ci danno rapide risposte sono - TEG - EGA

25 PARAMETRI CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV perdita ematica <15% (750 ml) 15-30% < 1500 ml 30-40% < 2000 ml >40% > 2000 ml Frequenza <100 >100 >120 >140 Pressione normale normale ridotta ridotta Diuresi >0,5 ml/kg/h 0,2 0,5 ml/kg/h < 0,2 ml/kg/h anuria Stato mentale ansioso agitato confuso letargico Riemp capill normale > 2 > 2 assente