Congresso Nazionale SIdEM

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1 Trigger e appropriatezza trasfusionale Dott. Marco Pavesi Congresso Nazionale SIdEM TORINO, 9-11 Novembre 2011

2 Appropriatezza È come un abito elegante

3 Appropriatezza trasfusionale Decisione Riferimento ad un valore standard Scarsa considerazione del contesto

4 linee guida - Hb come parametro di riferimento - ampio range decisionale Hb < 6 g/dl Ampia variabilità di indicazione 6,3 8,0 9,8 Hb > 10 g/dl tra 6 e 10 g/dl di Hb devono essere riconosciute le condizioni soggettive di adattamento ossiforetico alle esigenze metaboliche

5 Perioperative Red Cell Transfusion. NIH Consensus Development Conference Statement, to increase oxygen-carrying capacity in anemic patients

6 optimal hemoglobin [Hb] alla quale si ottiene la massima espressione della funzione (DO 2 ) e si evitano gli effetti negativi di un contenuto troppo basso o troppo alto La DO 2 massima si ottiene a 30% di Ht e si riduce per ulteriori diluizioni Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31:857-68

7 emoglobina minimamente accettabile Czer LSC, Shoemaker WC. Optimal hematocrit value in critically ill Postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 1978; 147: Alcuni pazienti possono tollerare valori di Hb molto bassi (< 5 g/dl) quando possiedono meccanismi compensatori efficaci I meccanismi energetici e quelli di compenso sono in grado di garantire un rapporto DO 2 /VO 2 adeguato

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9 [Hb] non è l unico responsabile del trasporto di O 2 [Hb] non è l indicatore discriminante per una decisione trasfusionale esiste qualche altro fattore che influenza la resa del sistema DO 2 / VO 2 e distingue la tolleranza a differenti livelli di anemia rendendola una caratteristica soggettiva

10 Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. An Updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion Anesthesiology 2006; 105: Raccomandazioni - Indicazioni alla trasfusione Hb < 6 g/dl, frequently justify RBC transfusion Hb >10 g/dl, RBC transfusion are hardly ever indicated - Monitoraggio delle perdite ematiche - Monitoraggio di una adeguata perfusione ed ossigenazione degli organi vitali

11 Hb è un buon indicatore in condizioni di stabilità emodinamica modalità di sanguinamento al letto di reparto Lo statico e il dinamico in sala operatoria

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13 Adeguatezza DO 2 / VO 2 metabolismo cellulare Le cellule richiedono O 2 per poter svolgere le proprie funzioni In quantità che dipende dall intensità di queste funzioni trasporto di O 2 DO 2 consumo di O 2 VO 2 > attività > consumo O 2 > esigenza di trasporto O 2 livello attività cellulare VO 2 e DO 2 sono due fattori strettamenente correlati tra loro

14 Hb lega O 2 e lo trasporta ai tessuti Hb=15 g/100 ml 100 ml sangue : 20,7 ml O 2 Vol. ematico ml ml O 2 1g Hb = 1,38 ml O 2 Hb=10 g/100 ml 100 ml sangue : 13,8 ml O 2 Vol. ematico ml 690 ml O 2 Hb=6 g/100 ml 100 ml sangue : 8,3 ml O 2 Vol. ematico ml a riposo VO ml/min 414 ml O 2

15 Adattamento della SvO 2 alle esigenze di VO 2 < SvO 2 > ERO 2 = VO 2 /DO 2

16 Metabolismo anaerobico VO 2 è DO 2 - dipendente VO 2 è DO 2 -indipendente CO ERO 2 SvO 2 SvO ERO DO 2 critica Lattati

17 DO 2 critica Deficit di perfusione tissutale Segni di sofferenza d organo Può essere il trigger?

18 Trigger trasfusionali fisiologici segni di inadeguata ossigenazione tissutale a vari livelli di Hb determinata da condizioni cliniche soggettive

19 Fattori che possono Incidere sulla decisione trasfusionale Livello di anemia Pallore Sensazione Età Sat O % a 2 di debolezza Tachicardia Cardiopatia Acidosi Ipotensione Fame d aria Cerebropatia Sat v O 2 % Oligoanuria Difficoltà di concentrazione ERO 2 % Dispnea

20 Appropriatezza trasfusionale Decisione Riferimento ad un valore standard Scarsa considerazione del contesto

21 Outcome L appropriatezza è la conferma dell affidabilità del trigger Può essere fornita solo successivamente alla trasfusione sulla base di un ottenimento di un risultato di miglioramento funzionale

22 optimal hemoglobin [Hb] alla quale si ottiene la massima espressione della funzione (DO 2 ) e si evitano gli effetti negativi di un contenuto troppo basso o troppo alto La DO 2 massima si ottiene a 30% di Ht e si riduce per ulteriori diluizioni Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31:857-68

23 Appropriatezza trasfusionale definizione dei trigger Adeguatezza del contenuto di Hb alle esigenze funzionali Hb Trigger Hb Target

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25 l adeguatezza dei target è eleganza