PARTOANALGESIA ENDOVENOSA: INDICAZIONI E PROBLEMATICHE

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1 PARTOANALGESIA ENDOVENOSA: INDICAZIONI E PROBLEMATICHE Dr. Alessio Farruggio Clinica di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. G. Della Rocca Dott.ssa Maria Cafagna, Dott.ssa Irene Regeni Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Università degli Studi di Udine Direttore Prof. G. Della Rocca

2 CASO CLINICO L. L. 43 anni 37+6 SG (ICSI). PARA 0010 (aborto spontaneo di un gemello all undicesima SG) Peso: 68 Kg, altezza: 163 cm METs > 4 Vie aeree: MALL III, DII conservata, DTM ai limiti (6.5 cm) ANAMNESI Eterozigosi mutazione protrombina, fattore VIII:179%, fattore XII:180% TERAPIA Acetisalicilato di lisina (Cardirene) 75mg/die fino alla 36 SG, enoxaparina (clexane) 6000 UI/die fino alla 26 SG, nadroparina (seleparina) UI/die dopo la 26 SG (ultima somministrazione 14/07/2015 ore 21:00 )

3 CASO CLINICO PROFILO COAGULATIVO 05/06/2015 PIASTRINE: μl 15/07/2015 ORE 09:00 PIASTRINE: μl INR: 0.91 / aptt: 1.45 ANTITROMBINA: 77% ORE 13:00 PIASTRINE: μl ORE 20:00 INR: 0.89 / aptt: 1.12

4 CASO CLINICO Ore 4:15 (15/07/2015) Ricovero per PROM Ore 12:15 Dilatazione 4 cm Inizio analgesia endovenosa Cateteri venosi periferici: braccio sinistro (18 G) (Remifentanil) su rubinetto collegato direttamente all agocannula mano destra (18 G)

5 AP mmhg :00 14:00 15:00 16:00 17:00 19:00 20:00 FiO Remifentanil mcg/kg/min N2O RA (18 G) ml/h 75 Ossitocina (5UI in 500 ml SF)mL/h SpO NRS 10 / 7 / 5 6 / / /10 10/ Modalità ventilatoria RS RS RS RS RS RS RS Dilatazione cm

6 CASO CLINICO ORE 20:00 Prelievo per prove emogeniche e TEG (agocannula sn ) ORE 20:12 Paziente non vigile, non responsiva alla chiamata, allertato anestesista e nido. BCF patologico Si trasporta la paziente con il letto in SO (7 piano) ORE 20:13 All arrivo dell anestesista: paziente cianotica, arresto respiratorio Eseguite respirazioni artificiali efficaci con buona espansione del torace BCF > 60 bpm NALOXONE 0.4 mg con pronta risposta materna ORE 20:23 Induzione ANESTESIA GENERALE per TC emergente

7 CASO CLINICO

8 INDUZIONE ORE 20:23 TIOPENTALE: 300 mg SUCCINILCOLINA: 100 mg FENTANYL: 300 mcg dopo clampaggio cordone ombelicale

9 AP mmhg 20:25 ESTRAZIONE FETO VITALE ORA 20:00 21:00 22:00 FiO Sevoflurano et % Paracetamolo mg 1 Ondansetron mg 4 Sulprostone 0.5 mg (250 ml SF) 4mL/min Ossitocina UI 5 Ossitocina UI (500mL SF) 10 Efedrina mg 5 RA ml 1000 SpO EtCO

10 OSSERVAZIONE FETALE ALLA NASCITA Bambino pallido in apnea. FC >100 bpm. Iporeattivo. Avviata ventilazione in maschera con ossigeno Graduale ripresa dell attività respiratoria spontanea dal 2 minuto di vita CPAP fino a 9 minuti di vita ph (EGA da funicolo): 6.98, BE: A 4 minuti Ripresa del tono e avvio dei movimenti spontanei A 10 minuti Pianto valido, motricità presente, colorito roseo APGAR: 3/7/9 OSSERVAZIONE E MONITORAGGIO in patologia neonatale A 60 minuti ph: 7.33, BE: -11 Assenti sintomi di encefalopatia ipossico-ischemica. EEG normale. Ecografia cerebrale nella norma. Flussimetria regolare

11 DIMISSIONE Buone condizioni generali Esame obiettivo regolare Non pallido

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16 REMIFENTANIL Oppioide agonista recettori μ1 Rapido onset: 1.2/1.4 min Rapido metabolismo (esterasi plasmatiche e tissutali) Emivita contesto sensibile: 3.5 min Rapido passaggio placentare Rapido metabolismo fetale

17 REMIFENTANIL Nella gravida concentrazione plasmatica dimezzata rispetto alla non gravida Maggior volume di distribuzione Clearance aumentata Attività delle esterasi aumentata

18 EFFETTI COLLATERALI MATERNI FETALI SEDAZIONE DEPRESSIONE RESPIRATORIA DEPRESSIONE NEONATALE ANOMALIE FREQUENZA CARDIACA NAUSEA VOMITO BRADICARDIA

19 PROTOCOLLO PARTOANALGESIA Tecnica e Monitoraggio Analgesia ENDOVENOSA Mantenere rilevazione in continuo di saturimetria (SpO2), ECG, NIBP e del BCF ogni 5 10 min Se necessario iniziare ossigenoterapia (occhialini 2-4 L/min; maschera Venturi 0.4) Utilizzare set antireflusso per collegare flebo cristalloidi e pompa alla paziente

20 Analgesia ENDOVENOSA Farmaci Remifentanil (diluizione 50 mcg/ml) infusione continua iniziale mcg/kg/min incrementare infusione continua di mcg/kg/min ogni 10 min al progredire del dolore avvertire il neonatologo dell infusione in corso (se necessario sospendere infusione all arrivo in sala parto e riprenderla dopo il parto durante esecuzione episioraffia)

21 Remifentanil

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27 COSA ABBIAMO SBAGLIATO? Supervisione: scelta lato prelievo, discontinuità monitoraggio? Spostamento letto prima del BLS? Set antireflusso?