Il dolore addominale Diagnosi differenziale
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- Giuseppe Papi
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1 Il dolore addominale Diagnosi differenziale Dott. Giuseppe Marchiaro U.O.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Direttore: Maurizio Azzurro Ospedale di Legnago (VR)
2 Dolore addominale Esperienza spiacevole, di norma associata a un danno tissutale, in cui la sensazione di dolore rappresenta una interazione di fattori fisio patologici e psico sociali
3 Dolore addominale Fattori fisio patologici Natura dello stimolo Tipo di recettore interessato Organizzazione delle vie neuro anatomiche dalla sede del danno al SNC
4 Dolore addominale Fattori psico sociali Personalità Retroterra etnico e culturale Circostanze in cui si verifica il danno
5 Dolore addominale Sensazione complessa con manifestazioni diverse nei diversi individui
6 Dolore addominale Neurorecettori sensoriali degli organi addominali, localizzati all interno della mucosa e muscolare dei visceri cavi, strutture sierose peritoneo e mesentere
7 Dolore addominale Neurorecettori sensoriali Sensibili alla nocicezione, regolano la motilità dei visceri cavi e il flusso sanguigno Terminazioni periferiche di fibre mielinizzate Terminazioni periferiche di fibre non mielinizzate
8 Fibre mielinizzate Cute Muscoli Dolore bene localizzato Fibre non mielinizzate Muscolo Periostio Mesentere e Peritoneo Visceri cavi Dolore sordo, urente, scarsamente localizzato, di più graduale insorgenza e più lunga durata
9 Nocicettori viscerali Stimoli meccanici Distensione rapida di un viscere cavo Contrazione muscolare energica Rapido allungamento della sierosa o capsula di organi solidi Stimoli chimici Sostanze rilasciate dopo danni meccanici, necrosi, ischemia, lesioni nocive termiche Ioni H+ K+ Istamina Serotonina Bradichinina Amine vasoattive Prostaglandine Leucotrieni
10 Tipi di dolore Dolore viscerale Dolore somato parietale Dolore riferito
11 Dolore viscerale (nocicettori viscerali) In genere acuto e scarsamente localizzato, sulla linea mediana dell epigastrio, mesogastrio e ipogastrio Stringente Urente Tormentoso Accompagnato da manifestazioni autonomiche secondarie (sudorazione, irrequietezza, nausea, vomito, pallore)
12 Dolore somato parietale (recettori del peritoneo parietale) Più intenso e localizzabile meglio rispetto al dolore viscerale Aggravato dai movimenti o dai colpi di tosse
13 Dolore riferito Convergenza di neuroni afferenti viscerali e afferenti somatici provenienti da regioni anatomiche diverse su neuroni di 2^ ordine nello stesso segmento di midollo spinale. Si avverte in aree lontane dall organo malato
14 Approccio al paziente con dolore addominale acuto Anamnesi Esame obiettivo
15 Anamnesi caratteristiche del dolore Cronologia di insorgenza Progressione Localizzazione Modificazione Intensità e qualità Fattori di aggravamento e attenuazione Sintomi associati
16 Cronologia Rapidità di esordio Viscere perforato Infarto mesenterico Rottura di aneurisma dell aorta addominale
17 Progressione Lineare (appendicite) Autolimitante (gastroenterite) Crescendo/decrescendo (colica renale, dolore colico)
18 Localizzazione Fornisce indizi nella ricerca della causa N.B. spesso è presente una combinazione di dolore viscerale, somato parietale e dolore riferito
19 Modificazione Da dolore viscerale a dolore parietale Appendicite acuta Ulcera perforata
20 Intensità e durata E difficile da misurare ma correlata all intensità dello stimolo nocivo
21 Fattori di aggravamento e attenuazione Cambiamenti di posizione Pasti Digiuno Alvo Attenzione all uso di analgesici!!
22 Sintomi associati Febbre Brividi Sudorazione notturna Calo ponderale Mialgie Artralgie Anoressia Nausea vomito Diarrea stipsi Ittero Disuria Ciclo mestruale Gravidanza
23 Storia clinica precedente La manifestazione precedente di sintomi simili suggerisce un problema ricorrente
24 Storia familiare e sociale Consuetudine Abuso di sostanze Storia lavorativa Viaggi Contatti con animali o persone malate
25 Esame obiettivo Esame sistemico Aspetto del paziente Capacità di conversazione Modo di respirare Posizione al letto Postura Grado di disagio Espressione del viso Controllo dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, temperatura, dolore)
26 Esame obiettivo Esame addominale Ispezione Distensione, cicatrici, ernie, rigidità muscolare, immobilità durante la respirazione, ecchimosi, iperperistalsi visibile) Palpazione Ricerca irritazione peritoneale, masse palpabili Percussione Eccesso di gas (intra luminale, extra luminale) Auscultazione Peristalsi accentuata= ostruzione intestinale, enterite Peristalsi ridotta = irritazione peritoneale
27 Esame obiettivo Esame genitale Esame rettale Esame pelvico
28 Laboratorio Emocromo con formula Esame urine Elettroliti, azotemia, glicemia, creatinina Test di gravidanza (donne fertili con dolore addominale basso ) Test funzionalità epatica e pancreatica (dolore addominale alto )
29 Radiologia Rx addome diretto (posizione supina ed eretta) Rx Torace Ecografia addome superiore e inferiore TAC addome completo RMN addome
30 Endoscopia digestiva
31 Laparoscopia diagnostica Laparotomia esplorativa
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34 Dolore addominale cronico Dolore presente da almeno 6 mesi Intermittente Persistente
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