L ANZIANO CON OSTEOPOROSI: AIUTARE A CURARE. Davide Gatti

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1 L ANZIANO CON OSTEOPOROSI: AIUTARE A CURARE Davide Gatti

2 FISIOLOGIA e FISIOPATOLOGIA PREMESSE L OSSO È UN TESSUTO DINAMICO IN COSTANTE RINNOVAMENTO = RIMODELLAMENTO OSSEO IL RINNOVAMENTO È NECESSARIO PER: RIPARAZIONE CONTINUE MICROLESIONI (GRAVITÀ, PESO, TENSIONE MUSCOLARE, ) OMEOSTASI DEL CALCIO

3 PRE-osteoclasti Osteoclasta Cellula staminale Microglia Progenitore mieloide Monocita Cellula dendritica Macrofago Granulocita neutrofilo Granulocita eosinofilo Granulocita basofilo G. D. 2014

4 Pre-osteoblasta Osteoblasta Cellula staminale Progenitore mesenchimale Pre-condrocita Mioblasto Condrocita ipertrofico Miocita Pre-adipocita Adipocita G. D. 2014

5 RIMODELLAMENTO OSSEO: osso giovane Osteoclasti lining cell Osteoblasti RIASSORBIMENTO 14 giorni BILANCIO IN PAREGGIO NEOFORMAZIONE 6 mesi

6 RIMODELLAMENTO OSSEO: osso giovane Osteoclasti lining cell Osteoblasti RIASSORBIMENTO 14 giorni BILANCIO IN PAREGGIO NEOFORMAZIONE 6 mesi MINERALIZZAZIONE SECONDARIA anni

7 MA ALLORA PERCHÉ PERDIAMO TESSUTO OSSEO COL PASSARE DEGLI ANNI?

8 RIMODELLAMENTO OSSEO: osso anziano Osteoclasti RIASSORBIMENTO Osteoblasti NEOFORMAZIONE BILANCIO NEGATIVO

9 PERDITA OSSEA E TURNOVER BASSO TURNOVER = RIDOTTA PERDITA OSSEA ALTO TURNOVER = ELEVATA PERDITA OSSEA

10 ACCRESCIMENTO!

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12 PERDITA OSSEA

13 PERDITA OSSEA DOPO LA MENOPAUSA BILANCIO NEGATIVO AUMENTO TURNOVER DEFICIT ESTROGENI PERDITA OSSEA

14 PERDITA OSSEA NELL ETÀ AVANZATA SCARSO INTROITO DI CALCIO RIDUZIONE CALCEMIA SCARSO INTROITO E SINTESI VIT. D BILANCIO NEGATIVO AUMENTO PTH AUMENTO TURNOVER DEFICIT ESTROGENI PERDITA OSSEA

15 Ca ++ dal rene BASSO Ca ++ SIERICO P nelle urine PTH Ca ++ e P dall OSSO Ca ++ e P dall intestino 1,25 (OH) 2 D 25 OH vit D Ca ++ SIERICO - P SIERICO normali

16 Ca ++ dal rene BASSO Ca ++ SIERICO P nelle urine PTH Ca ++ e P dall OSSO Ca ++ e P dall intestino 1,25 (OH) 2 2 D 25 OH vit D Ca ++ SIERICO - P SIERICO normali

17 GRAVITÀ DELL IPOVITAMINOSI D PARADIGMA PER LA PROGRESSIONE DELLA IPOVITAMINOSI D Osteomalacia Fratture BMD PTH Bone markers 25-OH D DURATA DELL IPOVITAMONOSI D

18 GRAVITÀ DELL IPOVITAMINOSI D PARADIGMA PER LA PROGRESSIONE DELLA IPOVITAMINOSI D Osteomalacia Fratture BMD PTH Bone markers 25-OH D DURATA DELL IPOVITAMONOSI D

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20 TESSUTI CHE ESPRIMONO RECETTORI PER VITAMINA D

21 VIT. D 25-OH-VIT. D 1α-idrossilasi extra-renale 1-25-OH 2 -VIT. D AZIONE AUTOCRINA PARACRINA 1α-idrossilasi renale 1-25-OH 2 -VIT. D AZIONE ENDOCRINA EXTRA SCHELETRICA SCHELETRICA

22 D VITAMINA D: azioni endocrine, paracrine, intracrine AZIONE ENDOCRINA agisce a distanza su organi bersaglio AZIONE PARACRINA agisce su cellule vicine a quelle che l hanno prodotta AZIONE INTRACRINA agisce mediante conversione in forma attiva a livello intracellulare

23 VITAMIN D RECEPTOR EXPRESSION IN HUMAN MUSCLE TISSUE DECREASES WITH AGE Bischoff- Ferrari HA, Borchers M, Gudat F et al J Bone Miners Res 19: (2004) L espressione dei recettori per la vitamina D nelle cellule muscolari diminuisce con l età -10% ca ogni 20 anni

24 <10 ng/ml < 25 nmol/l ng/ml nmol/l > 20 ng/ml > 50 nmol/l

25 Carenza di vitamina D e peggioramento post-frattura di femore nella performance fisica relativa agli arti inferiori e nel rischio di cadute 25 OH vit D <9 ng/ml (22,5 nmol/l) 25 OH vit D >9 ng/ml (22,5 nmol/l)

26 -14%

27 -17%

28 Tutta la popolazione= -14% Pazienti non carenti = -10% Pazienti carenti = -47% Tutti insieme = -14%

29 LA VITAMINA D AGISCE COME UN NUTRIENTE! Rischio cadute e vitamina D Pazienti non carenti = -10% Pazienti carenti = -47% Tutti insieme = -14% Low High Heaney, Osteoporos Int, 2011, modified by Rossini and Gatti

35 ESTIMATION OF OPTIMAL SERUM CONCENTRATIONS OF 25-HYDROXYVITAMIN D FOR MULTIPLE HEALTH OUTCOMES Heike A Bischoff-Ferrari, Edward Giovannucci, Walter C Willett, Thomas Dietrich, and Bess Dawson-Hughes

36 % di soggetti con ridotti livelli di vitamina D in febbraio Prevalenza (%) in feb-mar % con carenza DEFICIT VIT D IN ITALIA? Casa Istituti Mesi invernali Mesi non invernali Rossini et al, It J Min Elect Metab, 1990 Romagnoli E et al, Br J Nutr, OHD < 30 nmol/l 25OHD < 12,5 nmol/l > 70 anni Isaia et al, Osteoporos Int, Giovani sani Donne in postmenopausa Ospedalizzati Lungodegenti

37 Annualized % BMD changes VITAMIN D STATUS AND RESPONSE TO TREATMENT IN POST-MENOPAUSAL OSTEOPOROSIS A. Adami, S. Giannini, G. Bianchi, L. Sinigaglia, O. Di Munno, C. E. Fiore, S. Minisola, M. Rossini 1515 women under treatment with anti-resorbing agent For 13.1 months with an adherence>75% Osteoporos Int (2009) 20: BMD CHANGES ADJUSTED FOR ALL CONFOUNDING FACTORS ACCORDING TO VITAMIN D STATUS 2,5 2 p<0,01 25OH vit.d < 20 ng/ml < 50 nmol/l) p<0,05 1,5 vit D ++ vit D ,5 0 spine hip

38 VITAMIN D STATUS AND RESPONSE TO TREATMENT IN POST-MENOPAUSAL OSTEOPOROSIS A. Adami, S. Giannini, G. Bianchi, L. Sinigaglia, O. Di Munno, C. E. Fiore, S. Minisola, M. Rossini 1515 women under treatment with anti-resorbing agent For 13.1 months with an adherence>75% Osteoporos Int (2009) 20: Favour to Vitamina D Deficient women 25OH vit.d < 20 ng/ml < 50 nmol/l) Favour to Vitamina D Repleted women CLINICAL FRACTURE RELATIVE RISK

39 % PAZIENTI % PAZIENTI FIT 1: Nuove Fratture Vertebrali durante 3 anni di terapia. Black DM et al, Lancet, P < % ALE + VIT D + CALCIO PLACEBO + VIT D + CALCIO FIT 1: Fratture di Femore durante 3 anni di terapia. Black DM et al, Lancet, P < % 2,2 1,1 0 ALE + VIT D + CALCIO PLACEBO + VIT D + CALCIO

40 % PAZIENTI % PAZIENTI FIT 1: Nuove Fratture Vertebrali durante 3 anni di terapia. Black DM et al, Lancet, P < % ALE + VIT D + CALCIO 15 PLACEBO + VIT D + CALCIO Alendronato meglio del placebo? FIT 1: Fratture di Femore durante 3 anni di terapia. Black DM et al, Lancet, 1996 Alendronato + Ca e vit D meglio di Ca e vit D! ,1 P < % ALE + VIT D + CALCIO 2,2 PLACEBO + VIT D + CALCIO

41 2012

42 TABELLE SINOTTICHE: OSTEOPOROSI MASCHILE 2012

43 2012 TABELLE SINOTTICHE: OSTEOPOROSI CORTISONICA Livelli di evidenza a= non primary end-point ; b= Emerge solo da meta-analisi di 2 trials c= studio randomizzato non in cieco, monocentrico, a 100 mg i.m. /settimana; non ha indicazione in scheda tecnica. d= produce incrementi densitometrici superiori al risedronato in studio testa a testa

44 PERCENTUALE DI PAZIENTI CON FRATTURA VERTEBRALE e/o DI FEMORE IN TERAPIA CON CORTICOSTEROIDI in trattamento con farmaci per l osteoporosi Modificato Gatti D.

45 Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures QUALI SONO I POSSIBILI OUTCOME DI UN TRATTAMENTO DI 3 ANNI IN UNA PAZIENTE CON FRATTURA VERTEBRALE? anni di terapia RR= 0,53 Black et al; THE LANCET, 1996

46 Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures QUALI SONO I POSSIBILI OUTCOME DI UN TRATTAMENTO DI 3 ANNI IN UNA PAZIENTE CON FRATTURA VERTEBRALE? anni di terapia RR= 0,53 Black et al; THE LANCET, 1996 Ho risparmiato una frattura (7%)

47 Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures QUALI SONO I POSSIBILI OUTCOME DI UN TRATTAMENTO DI 3 ANNI IN UNA PAZIENTE CON FRATTURA VERTEBRALE? anni di terapia RR= 0,53 Ho ridotto il rischio futuro (85%) Black et al; THE LANCET, 1996 Ho risparmiato una frattura (7%)

48 Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures QUALI SONO I POSSIBILI OUTCOME DI UN TRATTAMENTO DI 3 ANNI IN UNA PAZIENTE CON FRATTURA VERTEBRALE? anni di terapia RR= 0,53 Ho ridotto il rischio futuro (85%) Black et al; THE LANCET, 1996 Ho risparmiato una frattura (7%) Mi sono rotta! (8%)

49 Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures Black et al; THE LANCET, 1996 QUALI SONO I POSSIBILI OUTCOME DI UN MANCATO TRATTAMENTO DI 3 ANNI IN UNA PAZIENTE CON FRATTURA VERTEBRALE? Ho aumentato il mio rischio! (85%) Mi sono rotta! (15%) Calcio + Vitamina D!!!!

50 Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden E. Hernlund, A. Svedbom, M. Ivergård, J. Compston, C. Cooper, J. Stenmark, E. V. McCloskey, B. Jönsson, J. A. Kanis 22 milioni di donne hanno osteoporosi in Europa Germania Italia 5,6 milioni di uomini hanno osteoporosi in Europa Francia Gran Bretagna Spagna Altri Arch Osteoporos (2013) 8:136

51 RISCHIO DI FRATTURA (%) Età (anni) DONNE Densitometria Kanis et al. Osteoporos Int 12:

52 Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden E. Hernlund, A. Svedbom, M. Ivergård, J. Compston, C. Cooper, J. Stenmark, E. V. McCloskey, B. Jönsson, J. A. Kanis Età anni Età anni Femore Polso Vertebre Omero Altro Arch Osteoporos (2013) 8:136

53 GESTIONE INTEGRATA DELL ANZIANO CHE INCORRE IN UNA FRATTURA NUOVA FRATTURA PRONTO SOCCORSO DIPARTIMENTO EMERGENZA /TRAUMATOLOGIA?????? TERAPIA DELLA OSTEOPOROSI VALUTAZIONE RISCHIO CADUTE PROGRAMMA RIABILITATIVO PROGRAMMA EDUCATIVO M E D I C O F A M I G L I A

54 Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden E. Hernlund, A. Svedbom, M. Ivergård, J. Compston, C. Cooper, J. Stenmark, E. V. McCloskey, B. Jönsson, J. A. Kanis Arch Osteoporos (2013) 8:136

55 TAKE HOME MESSAGES La perdita ossea che si verifica nell anziano è la somma di quella postmenopausale e di quella legata alla carenza di vitamina D L aumento del rischio di frattura legato alla carenza di vitamina D dipende sia da fattori scheletrici (aumento perdita ossea, mancata risposta ai farmaci specifici) sia extra-scheletrici (aumento rischio di cadute) La vitamina D non è una terapia per l osteoporosi, ma ne è un presupposto indispensabile I pazienti ad elevato rischio di frattura o già incorsi in una frattura vertebrale o di femore devono essere trattati perché l impatto negativo sulla qualità e quantità di vita delle pregresse fratture è quello più rilevante