Osteoporosi Michele Zini

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1 Osteoporosi Michele Zini Unità Operativa di Endocrinologia Arcispedale S. Maria Nuova IRCCS, Reggio Emilia Michele Zini

2 Francesca Crotti Caso clinico Gianna, 69 anni, in menopausa dall età di 50 anni, nel 2004 a seguito di trauma presenta una frattura del piatto tibiale sx, per cui esegue immobilizzazione, profilassi tromboembolica con calciparina, FKT al termine della immobilizzazione. Soffre di depressione, colon irritabile, ipertensione arteriosa lieve, ipoacusia neurosensoriale di entità medio-grave.

3 Esegue una MOC vertebrale e femorale nell Ottobre del 2005, che rileva un T-score di -2,9. Esami bioumorali: test reumatologici: neg PTH: 42 pg/ml VES: 35 Non reperibili valori di calcemia, calcio ionizzato, vitamina D, fosfatasi alcalina totale e isoenzima osseo.

4 Domande: Si può definire osteoporotica? Quali sono i criteri diagnostici? (T-score<-2,5 è sufficiente?) A chi ha senso effettuare lo studio densitometrico? Femorale o vertebrale o entrambi? Quali quadri clinici ci devono far sospettare una osteoporosi? Qual è il significato del T-score e dello Z-score? Quale rischio di frattura ha la nostra signora?

5 Viene iniziata una terapia con Osseor e Natecal D3, che la signora assume per un anno. Riesegue MOC nel Febbraio 2007, che evidenzia un T-score di -2,5. Domande Confermiamo la terapia? Quali altri farmaci avremmo potuto utilizzare? (Indicati gli estrogeni? Rapporto rischio/beneficio)

6 Dopo la MOC la terapia viene continuata senza modifiche. Domande Quale può essere il monitoraggio con MOC ed esami bioumorali della patologia osteoporotica di Gianna? Con quali termini temporali è appropriato effettuarlo?

7 Gianna esegue MOC nel Gennaio 2008 (T-score -2,6= patologia stabile), nell Aprile 2009 (T-score -2,6= patologia stabile), nel Giugno 2010 (T-score -2,8). Terapia: la signora continua a integrare calcio e vitamina D fino al 2010; con l ultima MOC viene introdotto il bifosfonato (Alendronato/colecalcierolo). Domande Per quanto tempo continuare ad assumere il bifosfonato? E se la signora non lo tollerasse? (Effetti collaterali dei bifosfonati )

8 MOC Giugno 2011: T-score vert -2,7 e femorale -1,9. Attualmente la signora sta continuando la terapia con bifosfonato + calcio+ vitamina D. Altre possibili domande Quali farmaci peggiorano l osteoporosi? (glucocorticoidi, antiestrogeni, ) E raccomandato in ogni caso fare una visita odontoiatrica con studio del cavo orale prima di intraprendere una terapia con bifosfonati?

9 Per ricordare NOTA 79 AIFA Determinazione 7 giugno 2011 (GU 15 giugno 2011, n. 137): modifiche alla nota AIFA 79 di cui alla determinazione del 16 luglio La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: - soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi; ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3 - soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < -3 (o < - 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: - storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore - artrite reumatoide e altre connettiviti - pregressa frattura osteoporotica al polso - menopausa prima 45 anni di età - terapia cortisonica cronica

10 ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,, raloxifene, bazedoxifene, ranelato di stronzio. - soggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio) da almeno un anno per una pregressa frattura vertebrale moderata-severa o una frattura di femore. Soggetti, anche se in precedenza mai trattati con gli altri farmaci della nota 79 (alendronato, alendronato+vit. D3, risedronato, raloxifene, ibandronato, ranelato di stronzio), che si presentano cumulativamente con 3 o più pregresse fratture vertebrali severe o di femore o con 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale. La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano teriparatide, ormone paratiroideo - soggetti di età superiore a 50 anni in trattamento da più di 12 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi e che si presentano con una frattura vertebrale severa o due fratture vertebrali moderate. La nota si applica su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile di ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre tre volte (per un totale complessivo di 24 mesi), di centri specializzati, Universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano

11 Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata. Per l applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN. La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.

12 FAQ - FREQUENTLY ASKED QUESTIONS Come si classifica la osteoporosi? Chi deve essere sottoposto a MOC? Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi? In che rapporto sono MOC e radiografia standard? A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo? Quale metodo per la MOC? Quali sedi misurare? Quando ripetere la MOC? Ogni quanto tempo ripetere la MOC? Quali sono le cause di osteoporosi secondaria? Quali esami di laboratorio è utile prescrivere? Esistono provvedimenti di prevenzione? Esistono terapie non farmacologiche? Quali sono i pazienti candidati al trattamento farmacologico? Quali farmaci usare? Michele Zini

13 Come si classifica la osteoporosi? Michele Zini

14 Chi deve essere sottoposto a MOC? Michele Zini

15 Chi deve essere sottoposto a MOC? Michele Zini

16 Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi? Michele Zini

17 Quali sono i fattori di rischio per la osteoporosi? Michele Zini

18 In che rapporti sono MOC e radiografia standard? Michele Zini

19 A cosa serve la MOC e quale è il suo ruolo? Michele Zini

20 Quale metodo per la MOC? Quali sedi misurare? Michele Zini

21 Quando ripetere la MOC? Michele Zini

22 Ogni quanto tempo ripetere la MOC? Michele Zini

23 Quali sono le cause di osteoporosi secondaria? Michele Zini

24 Quali esami di laboratorio è utile prescrivere? Michele Zini

25 Quali esami di laboratorio è utile prescrivere? Michele Zini

26 Esistono provvedimenti di prevenzione? Michele Zini

27 Esistono terapie non farmacologiche? Michele Zini

28 OSTEOPOROSI: CHI trattare

29 NORA study Siris ES et al., Arch Intern Med. 164: , 2004 Most of fractures occur in osteopenic, not in osteoporotic women

30 Osteoporosis is a largely UNDERTREATED condition Andrade SE et al., Arch Intern Med 163: , 2003

31 Carnevale V et al., Osteoporos Int 17: , 2006

32 OSTEOPOROSI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO numerosi trattamenti efficaci numerosi trattamenti non efficaci lunga durata tossicità costo

33 WHO to treat : - risk factors assessment - BMD measurement - risk fracture definition - treatment threshold identification

34 Osteoporosi postmenopausale Soglia densitometrica per il trattamento T-score (SD) American Association of < -2.5 Clinical Endocrinologists (2001) < -1.5 con fattori di rischio Royal College of < -2.5 Physicians (2000) National Osteoporosis < -2.0 Foundation (1999) < -1.5 con fattori di rischio

35 Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:

36 Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:

37 Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:

38 Algoritmo FRAX (centro WHO di Sheffield) Kanis JA et al., Osteoporos Int (2008) 19:

39 NOF National Osteoporosis Foundation Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis

40 I limiti principali del FRAX sono: Le variabili sono spesso dicotomiche (es: cortisone SI/NO quando nota l importanza della dose; fumo SI/NO, ecc.) Sono escluse malattie chiaramente osteopenizzanti (iperparatiroidismo primitivo, connettiviti, M. Cushing, ecc.) L impatto della familiarità (per frattura di femore) appare sovra-stimata per il rischio di frattura di femore

41 E stato elaborato un nuovo strumento di stima del rischio di frattura denominato Derived Fracture Risk Assessment o DeFRA, accessibile a tutti. L ampio utilizzo di questo strumento di stima consentirà: immediata possibilità di garantire un razionale ed omogeneo approccio diagnostico e terapeutico dell osteoporosi, possibilità con un modesto impegno individuale, di validare prospetticamente in poco tempo l algoritmo stesso.

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45 FRAX / NOGG

46 Osteoporosi: malattia o fattore di rischio? PATOLOGIA Osteoporosi clinica Aterosclerosi FATTORE DI RISCHIO Osteoporosi densitometrica (OMS) Ipercolesterolemia

47 Osteoporosi: indicazioni al trattamento farmacologico Prevenzione secondaria pazienti con pregressa frattura femorale o vertebrale da fragilità pazienti con pregressa frattura da fragilità in qualunque sede, associate ad osteopenia

48 Osteoporosi: indicazioni al trattamento farmacologico Prevenzione primaria T-score < -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre) T-score compreso fra -1 e -2.5 DS (anca, collo femorale o vertebre) associato a rischio di frattura a 10 anni calcolato con l algoritmo FRAX 3% al collo femorale o 20% per tutte le fratture osteoporotiche

49 MEMENTO!!! Le Note AIFA contengono NORME PER LA RIMBORSABILITA DEI FARMACI e non CRITERI PER LA PRESCRIZIONE

50 AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia TERAPIA della OSTEOPOROSI Provincia di Reggio Emilia: abitanti Farmaci nota 79: pazienti (+14% rispetto al 2007) 1.7 % della spesa farmaceutica (16 posto)

51 OSTEOPOROSI: COME trattare Fabrizio Lombardo

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53 Elevata prevalenza deficit di vit D Adeguati livelli di vitamina D ottimizzano la risposta al trattamento per osteoporosi assicurare adeguato apporto di vit. D

54 ALENDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23: , 2002

55 ALENDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23: , 2002

56 PLAO Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis Condizione non frequente di perdita di tessuto osseo durante la gravidanza e l allattamento Eziopatogenesi ignota: forse insorge su preesistente osteopenia o in soggetti con famigliarità Comporta elevato rischio di fratture soprattutto vertebrali Elevato turnover osseo Terapia con antiriassorbitivi Possibilità di netto miglioramento

57 RISEDRONATE O.R.A.G. META-ANALYSIS Cranney A et al., Endocr Rev 23: , 2002

58 STRONTIUM RANELATE Health Technology Assessment - NHS R&D HTA Programme M Stevenson et al., Health Technol Assess 11: 1-134, 2007

59 TERIPARATIDE Neer RM et al., N Engl J Med 344:, , 2001 POPULATION: 1637 postmenopausal women with prior vertebral fractures

60 TERIPARATIDE Neer RM et al., N Engl J Med 344:, , 2001

61 PTH 1-84 TOP study Greenspan SL et al., Ann Intern Med. 146: , 2007 Patients: 2532 postmenopausal women with low bone mineral density

62 IBANDRONATE BONE study Chesnut CH III et al., J Bone Miner Res 2004;19:

63 ZOLEDRONATE - HORIZON trial Black DM et al., N Engl J Med 356: , minute infusion of zoledronic acid (5 mg) at baseline, at 12 months, and at 24 months

64 ZOLEDRONATE - HORIZON trial

65 DENOSUMAB FREEDOM trial Cummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009

66 DENOSUMAB FREEDOM trial Cummings SR et al., N Engl J Med 361:756-65, 2009

67 Hormone Replacement Therapy Main issues antifracture activity cardiovascular effects breast cancer

68 Hormone Replacement Therapy Nelson HD et al., JAMA 288: , 2002

69 RALOXIFENE - MORE study Ettinger B et al., JAMA 282: , 1999 Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: , yrs follow-up

70 RALOXIFENE - MORE study Ettinger B et al., JAMA 282: , 1999 Delmas PD et al., J Clin Endocrinol Metab 87: , yrs follow-up RR = 0.93 (95% CI: )

71 CLODRONATE McCloskey E et al., J Bone Miner Res 2004;19: years follow-up secondary postmenopausal Treatment: clodronate 800 mg/day per os

72 PROPOSTE per la TERAPIA alendronato, risedronato, ranelato di stronzio ibandronato clodronato per os, raloxifene Teriparatide, PTH 1-84 Zoledronato:?

73 PROPOSTE per la TERAPIA Estrogen Only for women with serious climateric syndrome or early menopause

74 PROPOSTE per la TERAPIA Altri farmaci Non raccomandati: clodronato i.m. neridronato ipriflavone tibolone

75 AMBULATORIO OSTEOPOROSI - Endocrinologia, Reggio Emilia % PATIENTS with ACTIVE CURRENT TREATMENT for OSTEOPOROSIS % 52% 22% 1% 2% 2% 2% 3% 8% alendronate risedronate strontium ranelate ibandronate teriparatide raloxifene estrogens calcium / vit. D others

76 DECALOGO I. Suggerire l esame DEXA alle donne di età > 65 anni, e a tutte le altre persone se sussistono fattori di rischio o motivazioni cliniche II. III. IV. Informare sui fattori di rischio e sull importanza di ridurre quelli rimuovibili Escludere cause di osteoporosi secondaria Consigliare l apporto alimentare o l integrazione con adeguate quantità di calcio e vitamina D V. Raccomandare esercizio fisico regolare commisurato all età, alle condizioni generali ed alla presenza di copatologie

77 DECALOGO VI. Eseguire una stima del rischio di frattura a 10 anni e valutare se iniziare un trattamento farmacologico VII. VIII. IX. Se si inizia il trattamento, scegliere un farmaco di efficacia validata Fare il possibile per assicurare la regolare assunzione del farmaco Rivedere il paziente a 6 e 12 mesi per valutazione compliance e tollerabilità del farmaco, con controllo dei marcatori di turnover osseo X. Monitorare l efficacia del trattamento ripetendo la DEXA ogni 2 anni