TERIPARATIDE ( )

Transcript

1 TERIPARATIDE ( ) Specialità: Forsteo (Eli Lilly Italia) Forma farmaceutica: 1 pen sc multidose 3 ml 20 mcg/80 mcl Prezzo: euro 600,75 Prezzi da banca dati Farmadati maggio 2005 ATC: H05AA02 Categoria terapeutica: Ormoni paratiroidei e analoghi Fascia di rimborsabilità: A 79bis Nota 79 bis: La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile i ulteriori periodi di 6 mesi per non più di altre due volte (per un totale complessivo di 18 mesi), di centri specializzati, universitari o delle Aziende Sanitarie, individuate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano è limitata a pazienti che subiscono una ulteriore frattura vertebrale o di femore non dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento consolidato, da almeno 1 anno con alendronato, risedronato e raloxifene. Indicazioni ministeriali: trattamento dell osteoporosi accertata nelle donne in post-menopausa. E stata dimostrata una riduzione significativa nell incidenza delle fratture vertebrali, ma non delle fratture femorali. Decisioni della CTR: Farmaco inserito in PTORV con nota nella categoria Endocrinologici attivi sul ricambio osteocalcico (data valutazione ) Nota: limitatamente ai soli centri autorizzati al piano terapeutico e per le sole indicazioni della nota AIFA 79 bis con compilazione della scheda di monitoraggio regionale. (in data eliminazione della scheda di monitoraggio) Commenti: il farmaco è provvisto di evidenze limitate ed è molto costoso; la Commissione decide di inserirlo raccomandandone un attento monitoraggio e solo limitatamente alle pazienti che presentino le caratteristiche della nota AIFA 79bis. Attenzione: nella riunione del 12/09/2007 è stato valutato l ormone paratiroideo Preotact ed è stato inserito in equivalenza a teriparatide su prescrizione centri autorizzati secondo le indicazioni della nota 79. ANALISI DELLA LETTERATURA Si tratta di un farmaco recentemente approvato con procedura centralizzata Europea per il trattamento dell osteoporosi accertata nelle donne in post-menopausa. Il farmaco è costituito da un segmento ricombinante dell ormone paratiroideo umano (i primi 34 aminoacidi) che ne rappresenta la regione biologicamente attiva. L ormone paratiroideo regola l omeostasi calcica e la formazione e il riassorbimento osseo, a seconda delle modalità di somministrazione. Somministrato continuativamente ha un effetto catabolico, ma, se somministrato una volta al giorno, agisce prevalentemente stimolando la formazione di osso. Teriparatide viene somministrato sottocute una volta al giorno e raggiunge la concentrazione plasmatica massima dopo circa 30 ; viene metabolizzato quasi totalmente per via renale con un t1/2 di 1 ora (somministrazione sc) e i livelli plasmatici non sono più dosabili dopo 3-4 ore. Efficacia clinica Studi clinici vs placebo Un unico studio controllato, randomizzato, di grandi dimensioni ha valutato l efficacia e la sicurezza di teriparatide rispetto al placebo in 1637 donne in post-menopausa con almeno una precedente frattura vertebrale di grado moderato o due di grado lieve confermate da radiografia della colonna spinale a livello toracico o lombare (1). Le pazienti sono state randomizzate a ricevere teriparatide 20 mcg/die (n=541) o 40 mcg/die (n=552) o placebo (n=544) sc mediante autosomministrazione. Tutte le pazienti arruolate hanno ricevuto supplementi di calcio + vit D. Delle 9347 donne screenate, solo 1637 sono state considerate eleggibili per lo studio. Lo studio era stato disegnato per una durata di 3 anni, ma è stato concluso anticipatamente dallo sponsor a causa delle preoccupazioni sollevate dall incremento di incidenza degli episodi di osteosarcoma verificatisi nei ratti

2 che avevano assunto teriparatide per 2 anni (2). La durata media del trattamento nei 3 gruppi è stata 18±5, 18±6, 17±6 mesi, rispettivamente nei gruppi placebo, 20 mcg e 40 mcg. Gli end-point valutati sono stati il numero di fratture vertebrali e non vertebrali totali, la riduzione del rischio di nuove fratture vertebrali e non vertebrali, la variazione della densità minerale ossea. La pubblicazione, peraltro, non riporta informazioni sul potere statistico dello studio. Delle 1326 donne che avevano disponibile l esito radiografico, il 14% nel gruppo placebo, il 5% e 4% nei gruppi 20 mcg e 40 mcg rispettivamente presentavano una o più nuove fratture vertebrali (p=0.001 rispetto al placebo). Il trattamento con teriparatide ha ridotto anche il numero complessivo di fratture vertebrali ed il rischio di nuove fratture non vertebrali. La densità minerale ossea dell anca, della colonna e di tutto il corpo ha avuto un aumento dosaggio-correlato con teriparatide ed è risultata significativamente maggiore del placebo soltanto con il dosaggio 40 mcg. Per quanto riguarda la tollerabilità, non si sono evidenziate differenze tra i gruppi relativamente a incidenza di morte, ospedalizzazione, sviluppo di disordini cardiovascolari, urolitiasi o gotta. Non si sono verificati casi di osteosarcoma. L interruzione dello studio a causa degli eventi avversi si è verificata nel 6% delle donne in trattamento con placebo o teriparatide 20 mcg e nell 11% delle pazienti in trattamento con teriparatide 40 mcg. Nausea e mal di testa si sono verificate in una percentuale significativamente maggiore di pazienti in trattamento con il dosaggio 40 mcg rispetto al placebo mentre la frequenza nelle pazienti in trattamento con il dosaggio 20 mcg è stata simile al placebo. La frequenza di crampi alle gambe e vertigini nel gruppo 20 mcg è stata significativamente superiore al placebo, non così per il gruppo 40 mcg nel quale è risultata simile al placebo. Poiché l ormone paratiroideo ha i principali effetti sulla concentrazione di calcio sierico nelle successive 4-6 ore dopo l iniezione, la misurazione è stata fatta prima dell iniezione e dopo 4-6 ore. Un ipercalcemia moderata si è verificata nell 11% e nel 28% delle pazienti rispettivamente randomizzate a 20 e 40 mcg di teriparatide, viceversa solo nel 2% delle pazienti che assumevano placebo. Soltanto un terzo delle donne che presentavano valori elevati di calcemia hanno mostrato ancora livelli elevati durante la ripetizione del test avvenuta dopo poche settimane. Uno studio osservazionale di follow-up a 6 e 18 mesi ha coinvolto 1262 pazienti provenienti dal precedente studio; di queste pazienti 1071 donne (65%) avevano indagini radiografiche adeguate per la valutazione delle fratture alla visita di follow up 18 mesi dopo l interruzione del trattamento (3). Nel gruppo placebo, il 19.0% delle donne ha presentato una o più nuove fratture vertebrali rispetto all 11.3% delle donne nel gruppo teriparatide 20 mcg e al 10.4% nel gruppo teriparatide 40 mcg, con una riduzione del rischio assoluto del 7.7% e 8.6% rispettivamente. Nel sottogruppo di pazienti (n=549) che non ha ricevuto nel periodo di follow up nessun altro farmaco per l osteoporosi, una nuova frattura è stata riscontrata nel 16.4% del gruppo placebo, nel 10.3% del gruppo teriparatide 20 mcg e nel 9.4% del gruppo teriparatide 40 mcg; questa differenza non è significativa. Studi clinici vs placebo hanno valutato l efficacia e la sicurezza di teriparatide rispetto al placebo in 1637 donne in post-menopausa con almeno una precedente frattura vertebrale di grado moderato o due di grado lieve confermate da radiografia della colonna spinale a livello toracico o lombare (1).Le pazienti sono state randomizzate a ricevere teriparatide 20 mcg/die (n=541) o 40 mcg/die (n=552) o placebo (n=544) sc mediante autosomministrazione. Tutte le pazienti arruolate hanno ricevuto supplementi di calcio + vit D. Delle 9347 donne screenate, solo 1637 sono state considerate eleggibili per lo studio. Lo studio era stato disegnato per una durata di 3 anni, ma è stato concluso anticipatamente dallo sponsor a causa delle preoccupazioni sollevate dall incremento di incidenza degli episodi di osteosarcoma verificatisi nei ratti che avevano assunto teriparatide per 2 anni (2). La durata media del trattamento nei 3 gruppi è stata 18±5, 18±6, 17±6 mesi, rispettivamente nei gruppi placebo, 20 mcg e 40 mcg.gli end-point valutati sono stati il numero di fratture vertebrali e non vertebrali totali, la riduzione del rischio di nuove fratture vertebrali e non vertebrali, la variazione della densità minerale ossea. La pubblicazione, peraltro, non riporta informazioni sul potere statistico dello studio. Delle 1326 donne che avevano disponibile l esito radiografico, il 14% nel gruppo placebo, il 5% e 4% nei gruppi 20 mcg e 40 mcg rispettivamente presentavano una o più nuove fratture vertebrali (p=0.001 rispetto al placebo). Il trattamento con teriparatide ha ridotto anche il numero complessivo di fratture vertebrali ed il rischio di nuove fratture non vertebrali. La densità minerale ossea dell anca, della colonna e di tutto il corpo ha avuto un aumento dosaggio-correlato con teriparatide ed è risultata significativamente maggiore del placebo soltanto con il dosaggio 40 mcg.per quanto riguarda la tollerabilità, non si sono evidenziate differenze tra i gruppi relativamente a incidenza di morte, ospedalizzazione, sviluppo di disordini cardiovascolari, urolitiasi o gotta. Non si sono verificati casi di osteosarcoma. L interruzione dello studio a causa degli eventi avversi si è verificata nel 6% delle donne in trattamento con placebo o teriparatide 20 mcg e nell 11% delle pazienti in trattamento con teriparatide 40 mcg. Nausea e mal di testa si sono verificate in una percentuale significativamente maggiore di pazienti in trattamento con il dosaggio 40 mcg rispetto al placebo mentre la frequenza nelle pazienti in trattamento con il dosaggio 20 mcg è stata simile al placebo. La frequenza di crampi alle gambe e vertigini nel gruppo 20 mcg è stata significativamente superiore al placebo, non così per il gruppo 40 mcg nel quale è risultata simile al placebo. Poiché l ormone paratiroideo ha i principali effetti sulla concentrazione di calcio sierico nelle successive 4-6 ore dopo l iniezione, la misurazione è stata fatta prima dell iniezione e dopo 4-6 ore. Un ipercalcemia

3 moderata si è verificata nell 11% e nel 28% delle pazienti rispettivamente randomizzate a 20 e 40 mcg di teriparatide, viceversa solo nel 2% delle pazienti che assumevano placebo. Soltanto un terzo delle donne che presentavano valori elevati di calcemia hanno mostrato ancora livelli elevati durante la ripetizione del test avvenuta dopo poche settimane. Sono state coinvolte 1262 pazienti provenienti dal precedente studio; di queste pazienti 1071 donne (65%) avevano indagini radiografiche adeguate per la valutazione delle fratture alla visita di follow up 18 mesi dopo l interruzione del trattamento (3). Nel gruppo placebo, il 19.0% delle donne ha presentato una o più nuove fratture vertebrali rispetto all 11.3% delle donne nel gruppo teriparatide 20 mcg e al 10.4% nel gruppo teriparatide 40 mcg, con una riduzione del rischio assoluto del 7.7% e 8.6% rispettivamente. Nel sottogruppo di pazienti (n=549) che non ha ricevuto nel periodo di follow up nessun altro farmaco per l osteoporosi, una nuova frattura è stata riscontrata nel 16.4% del gruppo placebo, nel 10.3% del gruppo teriparatide 20 mcg e nel 9.4% del gruppo teriparatide 40 mcg; questa differenza non è significativa. Studi clinici vs bifosfonati Il farmaco è stato confrontato con i bifosfonati in un solo studio randomizzato, controllato, in doppio cieco double-dummy. Centoquarantasei donne in post-menopausa con osteoporosi sono state randomizzate a ricevere una iniezione sc di teriparatide 40 mcg più placebo per os die (n=73) o alendronato 10 mg per os più una iniezione sc di placebo (n=73); durante lo studio le pazienti assumevano supplementi di calcio e vit D (4). L outcome primario scelto è stato il cambiamento nella densità minerale ossea della colonna a livello lombare (LS-BMD). Non sono state programmate radiografie per misurare le fratture vertebrali. A 3 mesi la misura di LS-BMD è risultata del 2.7% superiore per il gruppo teriparatide rispetto al gruppo alendronato (p<0.001). Questa differenza è aumentata al 5.4% a 6 mesi e all 8.3% a 12 mesi (p<0.001). La misura di LS-BMC è aumentata dal baseline all end-point del 6.6% nel gruppo alendronato (p<0.001), mentre è aumentato del 15.1% nel gruppo teriparatide (p<0.001, rispetto al baseline e all alendronato). La frequenza di fratture non vertebrali è risultata significativamente inferiore nel gruppo teriparatide (4.1%) rispetto al gruppo alendronato (13.7%, p=0.042). Per quanto riguarda la tollerabilità, differenze significative tra i due gruppi si sono evidenziate relativamente all aggravarsi oppure a nuovi episodi di dolore alla schiena a svantaggio del gruppo alendronato (19.2%) vs teriparatide (5.5%, p=0.012); crampi alle gambe sono stati invece riportati più frequentemente nel gruppo teriparatide (8.2%) vs nessun episodio nel gruppo alendronato (p=0.012). Anche in questo studio un aumento dei livelli di calcemia sono stati riscontrati nel gruppo teriparatide; tali aumenti sono risultati però asintomatici e non associati ad eventi avversi clinicamente importanti. Il farmaco è stato confrontato con i bifosfonati in. Centoquarantasei donne in post-menopausa con osteoporosi sono state randomizzate a ricevere una iniezione sc di teriparatide 40 mcg più placebo per os die (n=73) o alendronato 10 mg per os più una iniezione sc di placebo (n=73); durante lo studio le pazienti assumevano supplementi di calcio e vit D (4).L outcome primario scelto è stato il cambiamento nella densità minerale ossea della colonna a livello lombare (LS-BMD). Non sono state programmate radiografie per misurare le fratture vertebrali. A 3 mesi la misura di LS-BMD è risultata del 2.7% superiore per il gruppo teriparatide rispetto al gruppo alendronato (p<0.001). Questa differenza è aumentata al 5.4% a 6 mesi e all 8.3% a 12 mesi (p<0.001).la misura di LS-BMC è aumentata dal baseline all end-point del 6.6% nel gruppo alendronato (p<0.001), mentre è aumentato del 15.1% nel gruppo teriparatide (p<0.001, rispetto al baseline e all alendronato).la frequenza di fratture non vertebrali è risultata significativamente inferiore nel gruppo teriparatide (4.1%) rispetto al gruppo alendronato (13.7%, p=0.042).per quanto riguarda la tollerabilità, differenze significative tra i due gruppi si sono evidenziate relativamente all aggravarsi oppure a nuovi episodi di dolore alla schiena a svantaggio del gruppo alendronato (19.2%) vs teriparatide (5.5%, p=0.012); crampi alle gambe sono stati invece riportati più frequentemente nel gruppo teriparatide (8.2%) vs nessun episodio nel gruppo alendronato (p=0.012).anche in questo studio un aumento dei livelli di calcemia sono stati riscontrati nel gruppo teriparatide; tali aumenti sono risultati però asintomatici e non associati ad eventi avversi clinicamente importanti. Studi clinici in associazione L effetto della teriparatide è stato studiato anche in associazione ad altri trattamenti per l osteoporosi. Uno studio, randomizzato, controllato vs placebo ne ha valutato l effetto in associazione alla terapia ormonale sostitutiva (TOS). Cinquantadue donne che assumevano TOS da almeno due anni sono state randomizzate alla TOS da sola o a TOS +teriparatide 25 mcg/die per 3 anni. Tutte le partecipanti ricevevano anche supplemento di calcio+vit D. La densità minerale ossea a livello della colonna, dell anca e totale è aumentata significativamente nell associazione rispetto alla TOS da sola, con una riduzione di fratture vertebrali (adoperando il criterio valutativo di una diminuzione d altezza vertebrale del 15%) significativa (p<0.02) (5). Un secondo studio randomizzato, in doppio cieco ha valutato l efficacia dell associazione dell ormone paratiroideo con alendronato, rispetto ai due principi attivi da soli. Anche in questo caso veniva somministrato un supplemento di calcio e vit D (6).

4 Duecentotrentotto donne in postmenopausa, con bassa BMD a livello dell anca o della colonna sono state randomizzate al trattamento quotidiano con ormone paratiroideo (sequenza aminoacidica 1-84) 100 mcg (n=119), alendronato 10 mg (n=60) o entrambi (n=59) per 12 mesi. Tutte le partecipanti ricevevano supplementi di calcio+vit D. L end-point primario era la densità minerale ossea misurata a livello della colonna e dell anca. Si è osservato un incremento in tutti i gruppi e non si sono evidenziate differenze significative tra il gruppo trattato con l ormone paratiroideo da solo e l associazione. La misurazione della BMD a livello della colonna lombare è aumentata significativamente in tutti i gruppi. I cambiamenti sono risultati simili nei gruppi trattati con l associazione o con ormone paratiroideo da solo e leggermente inferiore nel gruppo alendronato. La densità minerale ossea misurata al collo del femore e all anca è risultata quasi immodificata nel gruppo trattato con ormone paratiroideo, mentre è aumentata sia con l associazione che con alendronato da solo. Lo studio non ha evidenziato, quindi, un sinergismo tra l ormone paratiroideo e l alendronato. Gli autori dello studio concludono suggerendo che l uso contemporaneo di alendronato e ormone paratiroideo potrebbe ridurre l effetto anabolico dell ormone stesso. L effetto della teriparatide è stato studiato anche in associazione ad altri trattamenti per l osteoporosi. Ne è stato valutato l effetto in associazione alla terapia ormonale sostitutiva (TOS). Cinquantadue donne che assumevano TOS da almeno due anni sono state randomizzate alla TOS da sola o a TOS +teriparatide 25 mcg/die per 3 anni. Tutte le partecipanti ricevevano anche supplemento di calcio+vit D. La densità minerale ossea a livello della colonna, dell anca e totale è aumentata significativamente nell associazione rispetto alla TOS da sola, con una riduzione di fratture vertebrali (adoperando il criterio valutativo di una diminuzione d altezza vertebrale del 15%) significativa (p<0.02) (5).ha valutato l efficacia dell associazione dell ormone paratiroideo con alendronato, rispetto ai due principi attivi da soli. Anche in questo caso veniva somministrato un supplemento di calcio e vit D (6).Duecentotrentotto donne in postmenopausa, con bassa BMD a livello dell anca o della colonna sono state randomizzate al trattamento quotidiano con ormone paratiroideo (sequenza aminoacidica 1-84) 100 mcg (n=119), alendronato 10 mg (n=60) o entrambi (n=59) per 12 mesi. Tutte le partecipanti ricevevano supplementi di calcio+vit D. L end-point primario era la densità minerale ossea misurata a livello della colonna e dell anca. Si è osservato un incremento in tutti i gruppi e non si sono evidenziate differenze significative tra il gruppo trattato con l ormone paratiroideo da solo e l associazione. La misurazione della BMD a livello della colonna lombare è aumentata significativamente in tutti i gruppi. I cambiamenti sono risultati simili nei gruppi trattati con l associazione o con ormone paratiroideo da solo e leggermente inferiore nel gruppo alendronato.la densità minerale ossea misurata al collo del femore e all anca è risultata quasi immodificata nel gruppo trattato con ormone paratiroideo, mentre è aumentata sia con l associazione che con alendronato da solo. Lo studio non ha evidenziato, quindi, un sinergismo tra l ormone paratiroideo e l alendronato. Gli autori dello studio concludono suggerendo che l uso contemporaneo di alendronato e ormone paratiroideo potrebbe ridurre l effetto anabolico dell ormone stesso. Studi clinici in seconda linea Uno studio, non randomizzato ha valutato gli effetti a 18 mesi del trattamento di teriparatide in 59 pazienti in postmenopausa con osteoporosi, precedentemente trattate con alendronato (10 mg/die) o raloxifene (60 mg/die) per un periodo da 18 a 36 mesi. Tutte le pazienti ricevevano supplementi di calcio+vit D. Le pazienti sono state trattate con 20 mcg/die di teriparatide sc (7). L end-point primario valutato è stato il cambiamento nella BMD della colonna a livello lombare che è risultata, dopo 18 mesi di trattamento, significativamente maggiore nelle pazienti precedentemente trattate con raloxifene rispetto a quelle che avevano assunto alendronato (10.2% vs 4.1%, p<0.001). Questi dati suggerirebbero, pertanto, che il trattamento precedente con alendronato potrebbe attenuare l effetto anabolico dell ormone paratiroideo o dei suoi derivati. ha valutato gli effetti a 18 mesi del trattamento di teriparatide in 59 pazienti in postmenopausa con osteoporosi, precedentemente trattate con alendronato (10 mg/die) o raloxifene (60 mg/die) per un periodo da 18 a 36 mesi. Tutte le pazienti ricevevano supplementi di calcio+vit D. Le pazienti sono state trattate con 20 mcg/die di teriparatide sc (7). L end-point primario valutato è stato il cambiamento nella BMD della colonna a livello lombare che è risultata, dopo 18 mesi di trattamento, significativamente maggiore nelle pazienti precedentemente trattate con raloxifene rispetto a quelle che avevano assunto alendronato (10.2% vs 4.1%, p<0.001). Questi dati suggerirebbero, pertanto, che il trattamento precedente con alendronato potrebbe attenuare l effetto anabolico dell ormone paratiroideo o dei suoi derivati. Tollerabilità Il farmaco è risultato ben tollerato. Gli effetti indesiderati più frequenti sono stati vertigini, crampi alle gambe e nausea. È stato anche osservato un momentaneo innalzamento dei valori di calcemia, ma che generalmente rientrava nella norma nell arco di 24 ore. I dati tossicologici riferiscono un aumento nell incidenza di osteosarcoma nei ratti che avevano ricevuto teriparatide per 2 anni. Il dosaggio usato era molto alto (200 volte la dose clinica indicata). Negli studi clinici non è stato mai riportato lo sviluppo di osteosarcoma, né studi epidemiologici hanno mostrato un incremento dell incidenza di osteosarcoma nelle persone con iperparatiroidismo primario o secondario che sono esposte a elevati livelli plasmatici di ormone paratiroideo per diversi anni (2). Non si può comunque

5 considerare il periodo di osservazione del trattamento con teriparatide sufficiente per rilevare potenziali casi di osteosarcoma e non si può, quindi, escludere un periodo di latenza più lungo (8). Il farmaco è risultato ben tollerato. Gli effetti indesiderati più frequenti sono stati vertigini, crampi alle gambe e nausea. È stato anche osservato un momentaneo innalzamento dei valori di calcemia, ma che generalmente rientrava nella norma nell arco di 24 ore. I dati tossicologici riferiscono un aumento nell incidenza di osteosarcoma nei ratti che avevano ricevuto teriparatide per 2 anni. Il dosaggio usato era molto alto (200 volte la dose clinica indicata). Negli studi clinici non è stato mai riportato lo sviluppo di osteosarcoma, né studi epidemiologici hanno mostrato un incremento dell incidenza di osteosarcoma nelle persone con iperparatiroidismo primario o secondario che sono esposte a elevati livelli plasmatici di ormone paratiroideo per diversi anni (2). Non si può comunque considerare il periodo di osservazione del trattamento con teriparatide sufficiente per rilevare potenziali casi di osteosarcoma e non si può, quindi, escludere un periodo di latenza più lungo (8). Conclusioni La teriparatide è stata registrata per il trattamento dell osteoporosi nelle donne in post-menopausa e viene somministrata quotidianamente per via sottocutanea. I due studi principali di confronto vs placebo e vs alendronato si sono conclusi prematuramente, per l aumentata incidenza di osteosarcoma nei ratti riportata dopo 2 anni di trattamento. Il rischio di osteosarcoma nei pazienti non è stata confermato dagli studi clinici, ma il periodo di trattamento è comunque limitato a 18 mesi e non si può escludere un periodo di latenza maggiore. Lo studio più numeroso, che ne ha dimostrato l efficacia vs placebo non riportava, peraltro, il calcolo della potenza statistica dello studio. L unico studio di confronto vs alendronato ha dimostrato una maggior efficacia della teriparatide relativamente, però ad un end-point surrogato come la densità minerale ossea. Il Ministero della Salute ha previsto la rimborsabilità del farmaco ai soli pazienti già trattati per almeno un anno con bifosfonati o raloxifene con precedente frattura vertebrale su prescrizione dei centri autorizzati. Alcuni studi suggeriscono, peraltro, che l uso di alendronato potrebbe comunque attenuare l effetto anabolico dell ormone paratiroideo o dei suoi derivati. Il costo del trattamento è notevolmente superiore rispetto a quello con le alternative terapeutiche. La teriparatide è stata registrata per il trattamento dell osteoporosi nelle donne in post-menopausa e viene somministrata quotidianamente per via sottocutanea. I due studi principali di confronto vs placebo e vs alendronato si sono conclusi prematuramente, per l aumentata incidenza di osteosarcoma nei ratti riportata dopo 2 anni di trattamento. Il rischio di osteosarcoma nei pazienti non è stata confermato dagli studi clinici, ma il periodo di trattamento è comunque limitato a 18 mesi e non si può escludere un periodo di latenza maggiore. Lo studio più numeroso, che ne ha dimostrato l efficacia vs placebo non riportava, peraltro, il calcolo della potenza statistica dello studio. L unico studio di confronto vs alendronato ha dimostrato una maggior efficacia della teriparatide relativamente, però ad un end-point surrogato come la densità minerale ossea. Il Ministero della Salute ha previsto la rimborsabilità del farmaco ai soli pazienti già trattati per almeno un anno con bifosfonati o raloxifene con precedente frattura vertebrale su prescrizione dei centri autorizzati. Alcuni studi suggeriscono, peraltro, che l uso di alendronato potrebbe comunque attenuare l effetto anabolico dell ormone paratiroideo o dei suoi derivati. Il costo del trattamento è notevolmente superiore rispetto a quello con le alternative terapeutiche. BIBLIOGRAFIA: 1. Neer RM, et al. N Engl J Med 2001; 344: Anonimus, Drug & Therapeutic Bullettin 2004; 42(12):93-94.ì 3. Lindsay R, et al. Arch Intern Med 2004; 164: Body JJ, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(10): Cosman F, et al. J Bone Miner Res 2001; 16: Black DM, et al. N Engl J Med 2003; 349 (13): Ettinger B, et al. J Bone Miner Res 2004; 19: CPMP Scientific Discussion Teriparatide (Forsteo ); Emea COSTI COMPARATIVI: PRINCIPIO ATTIVO: Teriparatide DOSAGGIO DA SCHEDA TECNICA: 20 mcg/die COSTO/DIE: euro 21,45 COSTO/ANNO: euro 7829,25 20 mcg/die euro 21,45euro 7829,25 PRINCIPIO ATTIVO: Acido alendronico DOSAGGIO DA SCHEDA TECNICA: 10 mg/die COSTO/DIE: euro 1,43 (1 cpr da 10 mg/die)

6 euro 1,54 (1 cpr da 70 mg ogni 7 giorni) COSTO/ANNO: euro 524,82 (1 cpr da 10 mg/die) euro 561,99 (1 cpr da 70 mg ogni 7 giorni) PRINCIPIO ATTIVO: Acido risedronico DOSAGGIO DA SCHEDA TECNICA: 5 mg/die COSTO/DIE: euro 1,34 (1 cpr da 5 mg/die) euro 1,52 (1 cpr da 35 mg ogni 7 giorni) COSTO/ANNO: euro 487,80 (1 cpr da 5 mg/die) euro 552,50 (1 cpr da 35 mg ogni 7 giorni) Acido risedronico5 mg/die euro 1,34 (1 cpr da 5 mg/die)euro 1,52 (1 cpr da 35 mg ogni 7 giorni)euro 487,80 (1 cpr da 5 mg/die)euro 552,50 (1 cpr da 35 mg ogni 7 giorni) PRINCIPIO ATTIVO: Acido clodronico DOSAGGIO DA SCHEDA TECNICA: 400 mg/die COSTO/DIE: euro 2,90 COSTO/ANNO: euro 348, ,50** Prezzi al pubblico da Farmadati maggio 2005 **Prezzi calcolati sulla base dei dosaggi da scheda tecnica: 1 cps/die per 30 giorni seguita da 60 giorni di sospensione (per più cicli) fino a 1 cps/die ininterrottamente per 1 anno o più.**prezzi calcolati sulla base dei dosaggi da scheda tecnica: 1 cps/die per 30 giorni seguita da 60 giorni di sospensione (per più cicli) fino a 1 cps/die ininterrottamente per 1 anno o più. Acido clodronico400 mg/die euro 2,90 euro 348, ,50****Prezzi calcolati sulla base dei dosaggi da scheda tecnica: 1 cps/die per 30 giorni seguita da 60 giorni di sospensione (per più cicli) fino a 1 cps/die ininterrottamente per 1 anno o più.