Diabete e osteoporosi: il giusto livello di attenzione REAL PRACTICE

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1 Diabete e osteoporosi: il giusto livello di attenzione REAL PRACTICE Valentina Morelli, MD, PhD Fondazione IRCCS Cà Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milano, Milano 2 casi clinici diversi problemi aperti

2 Dichiaro di aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o finanziamenti dalle seguenti Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche: Nessuna

3 Caso clinico 1 Sig.ra Angela V. 74 anni A. fam: familiarità negativa per osteoporosi e FX, positiva per DMT2. A. fisiol: menopausa a 52 anni, non HRT, 2 gravidanze a termine con 20 mesi di allattamento in totale. Non fumo, non potus. Eupeptica, alvo regolare. Mai GC in cronico, mai coliche renali o fratture. Attività fisica regolare. Dieta ipocalcica. APR: ipertensione arteriosa e dislipidemia, ateromasia dei TSA, iperuricemia, periartrite spalla destra. APP: diabete mellito di tipo 2 noto dal 2003 in terapia con ipoglicemizzanti orali. Nessuna complicanza. Terapia: metformina 1000 mg 1 cp x 3/die, repaglinide 0.5 mg 1 cp, allopurinolo 300 mg ½ cp, telmisartan 40 mg 1 cp, atenololo 100 mg 1 cp, ASA, atorvastatina 20 mg 1 cp, etoricoxib 60 mg 1 cp.

4 Visita diabetologica di controllo Esame obiettivo: peso 66.5 kg, altezza 150 cm, BMI 29.6 kg/m 2, CV 98 cm, CF 108 cm, PA 115/70 mmhg, FC 60 bpm rit. Esami di laboratorio: glicemia 140 mg/dl, HbA1c 53 mmol/mol (7.0%), esame urine nella norma, Cr 0.86 mg/dl, funzione epatica ed elettroforesi s-p nei limiti, Ca corretto 8.9 mg/dl, 25OHD 8.3 ng/ml, microalbuminuria negativa. Viene consigliata terapia con Colecalciferolo UI 1 fiala subito, quindi 1 fiala dopo un mese.! Viene inviata ad eseguire MOC L+F, RX rachide DLS ed eventuale visita c/o ambulatorio osteoporosi.

5 Visita endocrinologica per osteoporosi MOC (04/2013): LS -2.3 (-0.2), FN -2.1 (-0.3), FT -1.7 (0.0). RX colonna DLS (04/2013): non deformazioni morfometriche >20%. Esami ormonali: cortisolo dopo test di Nugent 1.08 µg/dl, TSH-R 3.5 uiu/ml, Ca corretto 9.2 mg/dl, 25OHD 28.7 ng/ml, Ca24hUr 284 mg (4.2 mg/kg/die), ALP 67 U/l (vn ). Diagnosi: osteopenia in paziente con ipovitaminosi D, possibile ipercalciuria idiopatica " e diabete mellito? Terapia: Viene posta in terapia con colecalciferolo UI 1 fiala ogni 2 mesi e calcio 500 mg + colecalciferolo 400 UI 1 cp/die dopo pranzo o dopo cena.

6 Problemi aperti Questa paziente doveva essere sottoposta allo screening per l osteoporosi in quanto diabetica? In quali pazienti dobbiamo valutare la salute dell osso e come dev essere studiata?

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8 Questa paziente doveva essere sottoposta allo screening per l osteoporosi in quanto diabetica? Fattori di rischio della paziente: età, dieta ipocalcica, ipovitaminosi D " NON SUFFICIENTI In quali pazienti dobbiamo valutare la salute dell osso e come dev essere studiata? Oltre alla MOC " RX rachide DLS

9 Caso clinico 2 Sig.ra Giovannina D. 76 anni A. fam: positiva per diabete (madre), negativa per osteoporosi e fratture. A. fis: menopausa a 52 anni, no HRT, 3 gravidanza a termine, no allattamento, no fumo, no potus, digestione e alvo nella norma, no GC, no calcoli renali, no fratture, limitata attività fisica, dieta normocalcica. APR: ipertensione arteriosa; diverticolosi intestinale; pregressa safenectomina bilaterale; colecistectomia. APP: diabete mellito noto dal 1993, trattato con dietoterapia fino a 2010, poi con metformina, complicato da retinopatia diabetica non proliferante, iniziale nefropatia e neuropatia. Terapia: metformina mg dopo i pasti principali, ASA, irbesartan 150 mg 1 cp, enalapril 5 mg 1 cp, Nicetile 500 mg 1 cp, acido alfa-lipoico 600 mg 1 cp

10 Visita diabetologica di controllo Esame obiettivo: peso 79.6 kg, altezza cm (a 25 anni 165 cm), BMI 31.1 kg/m 2, PA 150/90 mmhg, CV 104 cm, CF 98 cm. Esami di laboratorio: glicemia 189 mg/dl, HbA1c 8.5% (69 mmol/mol), funzione epatica e renale nella norma, 25OH vitamina D 20.7 ng/ml (vn ), microalbuminuria 40 mg/24h. MOC 09/2009: LS -0.1 (2.2), FN -0.7 (1.2), FT 0.5 (2.2). Viene consigliata terapia con colecalciferolo UI 1 fiala per bocca subito, quindi 1 fiala dopo un mese.! Viene inviata ad eseguire MOC L+F, RX rachide DLS ed eventuale visita c/o ambulatorio osteoporosi.

11 Visita endocrinologica per osteoporosi MOC 09/09: LS -0.1 (2.2), FN -0.7 (1.2), FT 0.5 (2.2). MOC 06/12: LS -0.5 (2.1), FN -0.7 (1.4), FT 0.2 (2.0). RX colonna DLS (06/2012): deformazioni vertebrali a carico D7 II grado (25%), D8 I grado (24%), D9 II grado (25%). Esami ormonali: cortisolo dopo test di Nugent: 1.25 µg/dl, TSH 1.03 uiu/ml, calciuria urine 24 h mg/24 h (2.2 mg/kg), ClCr 72 ml/ min, 25OH vitaminad 37 ng/ml, ALP 60 U/l (vn ). Diagnosi: osteoporosi conclamata in paziente con ipovitaminosi D + diabete mellito di tipo 2 scompensato complicato da retinopatia non proliferante, neuropatia ed iniziale nefropatia.

12 Problemi aperti Questa paziente doveva essere sottoposta allo screening per l osteoporosi in quanto diabetica? Quale terapia scegliere?

13 Questa paziente doveva essere sottoposta allo screening per l osteoporosi in quanto diabetica? I dati a nostra disposizione ci dicono che i pazienti diabetici più a rischio di sviluppare fratture sono i pazienti con:! Complicanze croniche ed in particolare retinopatia diabetica;! Ridotta forza muscolare ed elevato rischio di caduta;! Compenso glicometabolico non soddisfacente. Gonnelli S et al, Ag Clin Exp Res 2014

14 Quale terapia scegliere? FARMACI ANTIDIABETICI NELL OSTEOPOROSI! Metformina incrementa l osteoblastogenesi, inibisce l osteoclastogenesi e protegge gli osteoblasti dall iperglicemia;! Insulina sembra prevenire l insorgenza di osteopenia/ osteoporosi stabilizzando la BMD e riducendo il riassorbimento osseo;! Dati potenzialmente positivi anche su analoghi GLP-1 e DPP-4;! Controindicati invece i tiazolidinedioni in quanto inibiscono l osteoblastogenesi ed incrementano l osteoclastogenesi.

15 TERAPIA FARMACI ANTIOSTEOPOROSI NEL DIABETE Pochi dati:! Anticatabolici (raloxifene, bisfosfonati, denosumab) sembrano essere efficaci;! Sulla base della fisiopatologia, poiché l osteoporosi nel diabete è caratterizzata da basso turnover, le terapie anaboliche come il teriparatide potrebbero rappresentare una valida opzione terapeutica.

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