Migliorare l autocontrollo glicemico, l autogestione del trattamento insulinico e il compenso metabolico grazie al calcolatore di bolo

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Modesto Giancarlo Durante
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1 Migliorare l autocontrollo glicemico, l autogestione del trattamento insulinico e il compenso metabolico grazie al calcolatore di bolo

2 Presentazione del caso RMR è una paziente di 64 anni, pensionata, giunta per la prima volta al nostro ambulatorio di diabetologia nel giugno 2012 per diabete mellito scompensato e instabile, caratterizzato da frequenti ipoglicemie sintomatiche associate a importanti picchi iperglicemici. È affetta da diabete mellito di tipo 2 dal 1993, complicato da polineuropatia sensitivo-motoria agli arti inferiori, in terapia insulinica multi-iniettiva dal 1996.

3 Presentazione del caso (II) Riferisce una discreta, seppur incostante, compliance alla dieta con abbondante consumo di frutta fresca e frequenti spuntini a base di carboidrati, che consuma per correggere le ripetute ipoglicemie. Conduce una vita sedentaria, non pratica attività fisica, anche per timore dell ipoglicemia. Buona la digestione, alvo e diuresi regolari. Non fuma, non beve alcolici.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (I) Familiarità positiva per diabete mellito (padre), familiarità negativa per malattie cardiovascolari. In anamnesi patologica remota si segnalano: ipertensione arteriosa nota da circa 5 anni, ipercolesterolemia, obesità e IRC di grado lieve. La terapia attuale è la seguente: insulina lispro 8 UI + 12 UI + 12 UI ai pasti (che pratica in maniera costante, senza la capacità di modificare le dosi in relazione ai livelli glicemici) insulina detemir 32 UI alla sera, alle ore rosuvastatina 10 mg 1 cp/die olmesartan 30 mg 1 cp/die carvedilolo 25 mg 1/2 cp x 2/die pregabalin 75 mg 1 cp x 2/die ASA 100 mg 1 cp/die

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (II) All arrivo in ambulatorio l obiettività clinica della paziente mostra un buon controllo pressorio (PA 130/80 mmhg con Fc 72 bpm r.); presenta una circonferenza addominale di 112 cm, è alta 165 cm e pesa 93 kg (BMI 34,2 kg/m 2 ). Nulla di rilevante all obiettività cardiopolmonare e addominale. Porta con sé gli esami ematochimici eseguiti di recente: glicemia a digiuno 258 mg/dl, HbA 1c 9,3% (al controllo precedente, effettuato 6 mesi prima, la HbA 1c era di 8,5%), creatinina 1,02 mg/dl con GFR (calcolato secondo MDRD) di 58 ml/min/1,73 cm 2, colesterolo totale 228 mg/dl, colesterolo HDL 74 mg/dl, colesterolo LDL 133 mg/dl, trigliceridi 96 mg/dl; normale la microalbuminuria (1 mg/l) e la funzionalità epatica.

6 Anamnesi e indagini diagnostiche (III) La paziente mostra il diario delle glicemie rilevate a domicilio, da cui si rileva un elevata variabilità glicemica con costanti picchi dopo la cena e frequenti episodi di ipoglicemia in diversi orari della giornata, spesso anche postprandiali (dopo la colazione e dopo il pranzo), in relazione al regime alimentare.

7 Anamnesi e indagini diagnostiche (IV)

8 Anamnesi e indagini diagnostiche (V) L ultima valutazione delle complicanze cardiovascolari del diabete è stata eseguita 4 mesi prima e documenta: ecocardiogramma: ventricolo sinistro di dimensioni, spessore e cinesi nella norma, funzione sistolica globale conservata (FE 60%); alterato rilasciamento ventricolare senza vizi valvolari, normali sezioni destre, pericardio indenne; ecocolordoppler TSA: ispessimento intimale diffuso senza stenosi carotidee; fundus oculi: non segni di retinopatia diabetica; EMG arti inferiori: polineuropatia sensitivo-motoria, simmetrica, distale. Diagnosi Diabete mellito in scarso compenso metabolico, caratterizzato da elevata variabilità glicemica e inadeguato controllo terapeutico del profilo lipidico.

9 Proposte terapeutiche Si ottimizza la terapia insulinica, aumentando solo lievemente la dose di insulina della cena in considerazione dell elevata variabilità e incostanza del profilo glicemico. Si raccomanda tuttavia alla paziente di aderire con maggiore continuità alla dieta e di praticare attività fisica regolare (passeggiate a passo svelto, cyclette, almeno 30 al giorno). Vengono date istruzioni sulla conta dei carboidrati e si sostituisce il glucometro della paziente con un nuovo misuratore con calcolatore di bolo per migliorare l autogestione della terapia insulinica in relazione ai livelli glicemici e al contenuto in carboidrati dei pasti. Si aumenta inoltre la posologia di rosuvastatina a 20 mg/die.

10 Follow-up (I) Dopo 6 mesi la paziente torna al nostro ambulatorio per la visita di controllo (con un ritardo di 2 mesi rispetto alla prescrizione). Riferisce di aver aderito maggiormente al regime dietetico suggerito e di aver iniziato un attività fisica regolare (ginnastica dolce 2 volte alla settimana e passeggiate quotidiane) con raggiungimento di un benessere soggettivo. Riferisce inoltre, grazie all utilizzo del nuovo misuratore con calcolatore di bolo, di aver acquisito una maggiore sicurezza nell autogestione della terapia insulinica, con possibilità di piccole modifiche delle dosi di insulina in relazione ai pasti e all attività fisica, senza più timore delle ipoglicemie.

11 Follow-up (II) Gli esami di laboratorio evidenziano un iniziale miglioramento del compenso glicemico, seppur non ancora ottimale (glicemia a digiuno 142 mg/dl, emoglobina glicata 8,5%) e il raggiungimento di un appropriato assetto lipidico (colesterolo totale 162 mg/dl, colesterolo HDL 46 mg/dl, colesterolo LDL 91 mg/dl, trigliceridi 124 mg/dl). Dal diario delle glicemie si rileva un significativo miglioramento del controllo con sensibile miglioramento della variabilità glicemica: raggiungimento di un buon controllo della glicemia dopo i pasti e risoluzione degli episodi di ipoglicemia.

12 Follow-up (III)

13 Discussione (I) Nel presente caso l utilizzo del misuratore con controllo di bolo ha consentito alla paziente di acquisire la capacità di adeguare la terapia insulinica al regime alimentare e ai livelli di glicemia rilevati a domicilio, raggiungendo una maggiore sicurezza nell autogestione del trattamento: questo ha migliorato significativamente il profilo glicemico con sensibile riduzione della variabilità e risoluzione, pressoché completa, degli eventi ipoglicemici. La paziente ha così iniziato un attività fisica regolare, senza più timore dell ipoglicemia, che ha contribuito al miglioramento del compenso glicometabolico e al suo benessere soggettivo.

14 Discussione (II) L autocontrollo glicemico (self-monitoring of blood glucose, SMBG) rappresenta una parte integrante del percorso di educazione terapeutica strutturata che le persone con diabete dovrebbero effettuare, in collaborazione con il personale sanitario, per imparare a usare lo strumento di rilevazione della glicemia, la tecnica per misurarla e la pratica dell autocontrollo. L'uso intensivo e strutturato del SMBG permette infatti di ottimizzare la terapia del diabete, migliorare lo stile di vita e ridurre l'hba 1c senza aumentare la frequenza di ipoglicemie gravi e il peso (1-4).

15 Conclusioni Nel garantire l affidabilità del SMBG è estremamente importante la scelta del glucometro da parte del team diabetologico, che dovrà tener conto delle seguenti caratteristiche: praticità d uso e adeguatezza alla fenotipizzazione del paziente (stile di vita, limitazioni manuali o visive ecc.); accuratezza e precisione; controllo di qualità. Al corretto utilizzo della strumentazione si devono sempre affiancare un corretto apprendimento sia dell operatore sia del paziente e un appropriato utilizzo di competenze.

16 Bibliografia 1. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, non insulin treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011;34: Scavini M, Bosi E, Ceriello A, et al. Prospective, randomized trial on intensive SMBG management added value in non-insulin-treated T2DM patients (PRISMA): a study to determine the effect of a structured SMBG intervention. Acta Diabetol 2011 Dec 22 [Epub ahead of print]. 3. Giorgino F. L automonitoraggio glicemico nel diabete di tipo 2 non trattato con insulina: il contributo dello Studio PRISMA. G It Diabetol Metab 2012;32: Documento di Consenso sull Autocontrollo 2012: gruppo intersocietario AMD SID con il concorso di OSDI, SIBiOC e SIMeL, 2012.

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