Ottimizzazione della terapia insulinica con calcolatore di bolo in un paziente diabetico con cardiopatia infartuale

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1 Ottimizzazione della terapia insulinica con calcolatore di bolo in un paziente diabetico con cardiopatia infartuale

2 Presentazione del caso NF, impiegato di 60 anni, giunge nell ambulatorio di Diabetologia inviatoci da un collega di Medicina Generale dopo un ricovero in Cardiologia per infarto miocardico acuto.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Anamnesi familiare: padre deceduto per ictus a 70 anni; madre di 80 anni, affetta da diabete mellito dall età di 60 anni; fratello 55enne iperteso e ipercolesterolemico. Anamnesi positiva per ipertensione arteriosa nota da circa 10 anni e diabete mellito di tipo 2 dall età di 50 anni. Abolizione abitudine tabagica da 2 mesi (fumatore dall età di 25 anni). Non svolge attività fisica. Scarsa aderenza alla dieta consigliata. Beve 2 bicchieri di vino al dì. Riferisce decremento ponderale e scarso compenso glicemico. Terapia ipoglicemizzante in atto: metformina 2 g/die, repaglinide 2 mg/die.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Due mesi prima ricovero in UTIC per dolore oppressivo in regione precordiale di breve durata. Dolore che si ripresenta dopo 1 ora con onda di lesione in sede inferiore all ECG (sopra-st in D2-D3-aVF; sotto-st in D1-D2-aVL e V2, V3). Viene trattato con eparina a basso peso molecolare, clopidogrel, nitrati ev e trombolisi. Dopo 3 giorni di miglioramento del quadro clinico, compare dolore toracico per cui viene trasferito in Emodinamica e sottoposto a PTCA + stent (non medicato) su Cx distale.

5 Ecocardiogramma

6 Trattamento insulinico intensivo durante la degenza del paziente in UTIC Glicemia all ingresso 310 mg/dl Infusione endovenosa di soluzione fisiologica 500 ml + 50 UI di insulina rapida + 2 ml di emagel e 20 meq KCl (velocità di infusione 35 ml/h) Dopo circa 4 ore: glicemia 170 mg/dl Riduzione della velocità di infusione a 20 ml/h Con l ulteriore riduzione della glicemia a 130 mg/dl è stata infusa soluzione glucosata 5% 500 ml + 10 UI di insulina rapida + 20 meq KCl sino alla ripresa dell alimentazione Con la ripresa dell alimentazione è stata iniziata terapia insulinica intensiva sc: analogo rapido 3 volte al giorno, prima dei pasti insulina basale al momento di coricarsi

7 Consensus ADA/AACE 2009 sugli obiettivi glicemici nei pazienti in condizioni critiche (ICU) La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento di iperglicemia persistente, a partire da una soglia non superiore a 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Una volta che la terapia insulinica è stata avviata, per la maggior parte dei pazienti critici è raccomandato un valore di glicemia di mg/dl (7,8-10,0 mmol/l). Le infusioni di insulina per via endovenosa sono il metodo preferito per raggiungere e mantenere il controllo glicemico nei pazienti critici. Con la terapia insulinica ev è essenziale un frequente monitoraggio della glicemia per ridurre al minimo l insorgenza di ipoglicemia e raggiungere un controllo glicemico ottimale.

8 Anamnesi e indagini diagnostiche (3) Terapia prescritta alla dimissione dal reparto di Cardiologia: ramipril 10 mg: 1 cp/die metoprololo 100 mg: 1 cp x 2 acido acetilsalicilico 100 mg: 1/die clopidogrel 75 mg: 1 cp/die per un mese atorvastatina 80 mg: 1 cp la sera insulina lyspro: 4 UI a colazione, 12 UI a pranzo e 6 UI a cena insulina glargine: 18 UI alle ore 22

9 Anamnesi e indagini diagnostiche (4) Gli esami di laboratorio rilevano: glicemia a digiuno: 260 mg/dl glicemia post-prandiale: mg/dl emoglobina glicata: 9,9% (3,9-6,1%) colesterolo totale: 183 mg/dl, LDL 99 mg/dl, HDL 42 mg/dl, trigliceridi 200 mg/dl GOT, GPT, CPK, creatinina: nella norma microalbuminuria: 61,28 mg/dl Vengono effettuati i seguenti esami strumentali: fundus oculi: non retinopatia diabetica ECG: onda Q in sede inferiore ecocardiogramma: ventricolo sx con ipertrofia settale, normocontrattile, di normali dimensioni. Atrio sx e sezioni destre regolari. Non versamento pericardico. FE 65% ECD TSA: modesto ispessimento intimale diffuso (1,1 mm). Non lesioni stenosanti significative

10 Diagnosi Cardiopatia ischemico-ipertensiva in paziente sottoposto a PTCA + stent su Cx dx. Ateromasia non stenosante TSA. Lieve sovrappeso. Ipertrigliceridemia

11 Follow-up (1) Il giorno della visita ambulatoriale (60 giorni dopo la dimissione) viene effettuato l esame obiettivo: peso 77 kg (calo ponderale di 5 kg), altezza 178 cm, BMI 24,3 kg/m 2, circonferenza toracica 91 cm PA 135/80 mmhg, FC 80 bpm obiettività cardiaca, polmonare e addominale: nella norma Terapia attuale: metformina 2 g repaglinide 2 mg (sostituzione arbitraria della terapia insulinica) acido acetilsalicilico 160 mg/die atorvastatina 40 mg: 1 cp la sera (ridotta da circa un mese dal cardiologo per riferite mialgie e modesto aumento del CPK) ramipril 10 mg: 1 cp/die metoprololo 100 mg: 1 x 2

12 Proposte terapeutiche Si sospende la terapia ipoglicemizzante orale intrapresa arbitrariamente dal paziente e si instaura terapia insulinica basal-bolus con il seguente schema: lyspro 6 U sc a colazione lyspro 14 U sc a pranzo lyspro 10 U sc a cena glargine 14 U sc al momento di coricarsi La restante terapia rimane invariata stimolando allo stesso tempo maggiore attenzione alla dieta (già in possesso). Si consiglia visita di controllo dopo 60 giorni adducendo diario dei profili glicemici domiciliari secondo schemi strutturati.

13 Follow-up (2) Dopo 2 mesi dall ultimo controllo si assiste a un miglioramento del quadro glicidico, con profili che denunciano picchi sia a digiuno sia postprandiali: peso 79 kg, BMI 25 kg/m 2, PA 120/80 mmhg emoglobina glicata: 7,2% glicemia a digiuno: 136 mg/dl glicemia postprandiale: 187 mg/dl colesterolo totale 172 mg/dl, LDL 92 mg/dl, HDL 54 mg/dl, trigliceridi 134 mg/dl microalbuminuria: 22 mg/dl Si incentiva l importanza della dieta, dell attività fisica e si stimola alla partecipazione attiva alla terapia insulinica. Si può insegnare ad aumentare la propria dose di insulina sulla base di alcuni algoritmi, ciascuno dei quali prevede sostanzialmente l aggiunta di un piccolo incremento di dose in caso di persistenza dell iperglicemia. 1,2

14 Profili glicemici

15 Follow-up (3) Si consiglia l uso del glucometro con calcolatore di bolo, al fine di ottenere maggiore libertà gestionale della terapia insulinica con ricadute positive sul compenso glicemico e quindi riduzione delle complicanze. Il calcolatore di bolo, dopo addestramento del paziente, si è rivelato efficace nel ridurre il valore delle glicemie basali e soprattutto di quelle postprandiali, queste ultime predittive di rischio cardiovascolare (nel nostro caso paziente con cardiopatia infartuale). Si fissa un controllo a 15 giorni, nel corso del quale si riscontra senza dubbio una risposta glicemica più fisiologica che conferma l utilità e l esattezza dei suggerimenti terapeutici del glucometro, strumento all avanguardia per maneggevolezza, precisione, scarico dei dati e affidabilità.

16 Profili glicemici

17 La fluttuazione rapida del glucosio nell arco della giornata svolge un ruolo importante sulle complicanze diabetiche L esposizione a un disordine glicemico può essere descritta come funzione di due componenti: durata ed entità dell iperglicemia sostenuta cronica (HbA 1C ) fluttuazioni acute del glucosio nell arco della giornata; quando il MAGE è maggiore, l instabilità glicemica è superiore Le fluttuazioni acute del glucosio rispetto a un valore medio si sono dimostrate indipendenti dal valore glicemico medio e possono essere dovute a: deficit di secrezione dell insulina soppressione della secrezione di glucagone

18 Conclusioni Un parametro importante per l ottimizzazione della glicemia è il controllo della variabilità glicemica intesa come escursione circadiana del glucosio. Tale escursione, se marcata, è predittiva di scompenso metabolico e anticipa l eventuale comparsa di complicanze diabetiche. L uso di strumenti con calcolatore di bolo rende più semplice il controllo della variabilità glicemica, riducendo così le complicanze micro-macrovascolari. 3-5

19 Bibliografia 1. Riddle MC. The treat-to-target trial and related studies. Endocr Pract 2006;12(Suppl 1): Yki-Jarvinen H, Juurinen L, Alvarsson M, et al. Initiate Insulin by Aggressive Titration and Education (INITIATE): a randomized study to compare initiation of insulin combination therapy in type 2 diabetic patients individually and in groups. Diabetes Care 2007;30: Kovatchev BP, Otto E, Cox D, et al. Evaluation of a new measure of blood glucose variability in diabetes. Diabetes Care 2006;29: Monnier L, Colette C, Dunseath GJ, Owens DR. The loss of postprandial glycemic control precedes stepwise deterioration of fasting with worsening diabetes. Diabetes Care 2007;30: Zaccardi F, Pitocco D, Ghirlanda G. Glycemic risk factors of diabetic vascular complications: the role of glycemic variability. Diabetes Metab Res Rev 2009;25: