Transizione dall ambulatorio di diabetologia pediatrica a quello dell adulto: utilità del calcolatore di bolo

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1 Transizione dall ambulatorio di diabetologia pediatrica a quello dell adulto: utilità del calcolatore di bolo

2 Introduzione La ricerca di stabilità del controllo glicemico è un fattore critico in tutti i soggetti con diabete; come dimostrato in letteratura e nella pratica clinica, nei giovani in età puberale le modificazioni ormonali proprie dell età si associano anche all instabilità tipica della malattia. Inoltre, spesso il momento della transizione si associa a una perdita di contatti con le figure di riferimento del team pediatrico e questo può potenzialmente tradursi in un peggioramento del controllo metabolico (1,2).

3 Aumento del rischio di morbilità e mortalità nei giovani adulti con diabete mellito tipo 1 Morbilità per complicanze microvascolari 6% nefropatia a 10 anni dalla diagnosi 6-15% retinopatia non proliferante 2-10% retinopatia proliferante e precoci complicanze macrovascolari soprattutto in presenza di comorbilità quali ipertensione arteriosa, dislipidemia e tabagismo Mortalità precoce per complicanze acute (68% dei casi di morte) quali ipoglicemia e chetoacidosi spesso concomitanti ad abuso di alcol, droghe e disturbi psichici Diabetes Care 2007;30(10):2441-6

4 Presentazione del caso Ilaria è una giovane donna di 22 anni con diabete dall età di 3. È stata seguita fino al gennaio del 2012 presso l ambulatorio di diabetologia pediatrica, ma negli ultimi anni il controllo glicemico non è stato mai stabile. Giunge per la prima volta alla nostra osservazione nel novembre 2012, accompagnata dal collega della pediatria per la transizione nell ambulatorio dell adulto. Sebbene dall analisi dei dati nella cartella della pediatria si evinca un costante richiamo alla necessità di seguire un monitoraggio glicemico strutturato e siano state date anche indicazioni al calcolo dei carboidrati, Ilaria è stata sempre riluttante alle modifiche e tende a mantenere dosi fisse ai pasti indipendentemente dalla loro composizione; inoltre la frequenza dei monitoraggi è molto scarsa e la glicemia non viene mai controllata nel dopo pasto e raramente durante la notte.

5 Anamnesi novembre 2012 (1) Familiarità positiva per diabete di tipo 1 (sorella di un anno minore con diabete dall età di 3 anni). Madre e padre in buone condizioni di salute. Non casi di diabete negli altri ascendenti e collaterali. Nata a termine da parto eutocico, sviluppo fisico e psichico nella norma. Lavora saltuariamente nell ambito di un attività a conduzione familiare. Non pratica attività fisica in modo regolare. Abitudini alimentari non regolari, a volte salta la prima colazione preferendo un pasto intorno alle ore 10 con salumi o pizza; assume scarse fibre.

6 Anamnesi novembre 2012 (2) Diabete diagnosticato all età di 3 anni. Emocromo nella norma. Colesterolo totale 196 mg%, HDL 68 mg%, LDL 116 mg%, trigliceridi 60 mg%, GOT 13 UI, GPT 14 UI, creatinina 0,7 mg%, azotemia 34 mg%, ualb 2 mg/l. Fundus oculi negativo per retinopatia diabetica. Esame elettromiografico e test neuropatia autonomica negativi per neuropatia. ECG nella norma. Polsi periferici validi.

7 Esame obiettivo e terapia insulinica 1 a visita Condizioni cliniche buone Peso 53,3 kg, Altezza 155 cm, BMI 22,2 PA 110/65 mmhg, FC 65/min HbA 1c 8% (64 mmol/l) (settembre 2012) Trattamento insulinico in atto dal 02/2012 Colazione Aspart 8 UI Pranzo Aspart 8 UI Cena Aspart 8 UI + Glargina 21 UI

8 Proposte In considerazione della scarsità di controlli glicemici effettuati a domicilio e dell opportunità di reimpostare e rinegoziare un nuovo rapporto medicopaziente in occasione del passaggio all ambulatorio dell adulto, viene suggerito uno schema di monitoraggio glicemico strutturato e Ilaria viene inviata dalla dietista per iniziare un percorso di educazione alimentare e al calcolo dei carboidrati (3). Considerando l età della paziente, viene affrontato il problema della procreazione responsabile e dei rischi che sono collegati a un eventuale concepimento in condizioni di non adeguata stabilizzazione glicemica (4). Nonostante venga sollecitata, la paziente non ritiene di adottare misure anticoncezionali anche in previsione del matrimonio che avverrà a febbraio.

9 Misuratore con calcolatore di bolo Viene quindi suggerito l uso di un meter glicemico con calcolatore di bolo, anche se inizialmente non è impostato con le funzioni di calcolatore in quanto queste ultime verranno definite nel corso delle prossime visite e solo dopo aver iniziato un percorso di educazione alimentare. Si programma con la paziente una visita di controllo a 1 mese.

10 Esame obiettivo e terapia insulinica 2 a visita Peso 53,3 kg, altezza 155 cm, BMI 22,2 PA 115/70 mmhg, FC 68/min HbA1c 7,7% (60 mmol/l) Target glicemici temporanei suggeriti: prepasto mg%, 2 ore dopo pasto fra mg% Trattamento insulinico suggerito dal 11/2012 Colazione Aspart 5 UI Pranzo Aspart 8 UI Cena Aspart 8 UI + Glargina 21 UI

11 Follow-up (1) La paziente porta un diario alimentare con monitoraggi effettuati in modo più regolare; si imposta il calcolatore di bolo ma si ribadisce la necessità di continuare ad avere un contatto ambulatoriale stretto per stabilizzare le glicemie che presentano ancora un elevata variabilità. I target glicemici suggeriti sono definiti in relazione alla necessità di ridurre la variabilità glicemica e al riscontro di frequenti ipoglicemie spesso asintomatiche. Ilaria sembra accettare i suggerimenti ma solleva alcune difficoltà nel programmare un prossimo appuntamento a breve legate alla necessità di dedicarsi ai preparativi per il matrimonio.

12 Follow-up (2) Nella visita precedente la paziente era stata invitata a farsi accompagnare dal futuro marito, in modo da poter condividere con lui la necessità di gestire il controllo metabolico per una genitorialità responsabile, ma Ilaria ha preferito continuare a presentarsi da sola. Viene programmato un appuntamento per la seconda metà febbraio, dopo il matrimonio, ma Ilaria non si presenta alla visita. Successivamente telefona chiedendo un appuntamento urgente in quanto ha effettuato un test di gravidanza che ha dato esito positivo. Attualmente è alla V settimana di gestazione.

13 Esame obiettivo e terapia insulinica 3 a visita Peso 53,3 Kg, Altezza 155 cm, BMI 22,2 PA 110/60 mmhg, FC 68/min HbA 1c 7,4% (57 mmol/l) Trattamento insulinico attuale Colazione Aspart 5 UI Pranzo Aspart 8 UI Cena Aspart 6 UI + Glargina 17 UI

14 Monitoraggio glicemico e impostazioni del calcolatore di bolo (dal 23/12 al 12/03/2013) 18 N. di determinazioni Superiore (%) Nel target (%) Inferiore (%) Media (mg%) 163 Dev. standard 78 Alta (mg%) 403 Bassa (mg%) 35 Periodo FSI I/CHO Target glicemico Da 0:00 alle 7: Dalle 07:00 alle 10: Dalle 10:00 alle 16: Dalle 16:00 alle 20: Dalle 20:00 alle 24:

15 Follow-up (3) In considerazione dello stato attuale di gravidanza, la paziente viene inviata a consulenza ginecologica e si programma un monitoraggio ambulatoriale più stretto. Vengono inoltre ridefiniti gli obiettivi glicemici e le modalità di monitoraggio con valutazione della glicemia post-prandiale 1 ora dopo l inizio del pasto.

16 Monitoraggio glicemico e impostazioni del calcolatore di bolo (dal 13/03 al 19/03/2013) Superiore (%) Nel target (%) Inferiore (%) N. di determinazioni 115 Media (mg%) 145 Dev. standard 60 Alta (mg%) 237 Bassa (mg%) 68

17 Monitoraggio glicemico e impostazioni del calcolatore di bolo (dal 13/03 al 19/03/2013) Periodo FSI I/CHO Target glicemico Da 0:00 alle 7: Dalle 07:00 alle 10: Dalle 10:00 alle 16: Dalle 16:00 alle 20: Dalle 20:00 alle 24: Target glicemico 1 ora dopo pasto: Ipoglicemia: Posologia insulina basale: Posologia media Insulina Aspart: 140 mg% 70 mg% Glargina 19 U Colazione 5 UI, Pranzo 8 UI, Cena 7 UI

18 Dati clinici Ilaria ha seguito in modo attento e regolare le indicazioni nutrizionali e il controllo glicemico è progressivamente migliorato come indicato dall andamento del monitoraggio domiciliare e dell HbA 1c. Negativo il follow-up delle complicanze croniche del diabete. 11/ / / /2013 Peso (kg) 53,3 54, HbA 1c (%) mmol/l ualb (mg/l) Trigliceridi (mg%) ,5 Col.tot. (mg%) HDL (mg%) LDL (mg%) ,6 98 Creatinina (mg%) 0,7 0,6 0,6 0,5 Azotemia (mg%)

19 Monitoraggio glicemico e impostazioni del calcolatore di bolo (dal 10/08 al 4/09/2013) 9 22 Superiore (%) Nel Target (%) Inferiore (%) N. di determinazioni 154 Media (mg%) 117 Dev. standard 37 Alta (mg%) 186 Bassa (mg%) 62 69

20 Monitoraggio glicemico e impostazioni del calcolatore di bolo (dal 10/08 al 4/09/2013) Periodo FSI I/CHO Target glicemico Da 0:00 alle 6: Dalle 06:00 alle 10: Dalle 10:00 alle 16: Dalle 16:00 alle 19: Dalle 19:00 alle 24: Target glicemico 1 ora dopo pasto: Ipoglicemia: Posologia insulina basale: Posologia media Insulina Aspart: 135 mg% 70 mg% Glargina 24 U Colazione 10 UI, Pranzo 9 UI, Cena 10 UI

21 Conclusioni (1) Ilaria è arrivata all ultimo trimestre di gravidanza con un controllo glicemico nettamente migliore e una notevole padronanza della terapia. Ha modificato le abitudini alimentari e grazie all educazione terapeutica strutturata con il team diabetologico e al calcolatore di bolo è riuscita a gestire anche l ansia legata alla gravidanza non programmata. Il miglioramento della glicemia media è stato ottenuto nonostante una netta riduzione delle ipoglicemie e anche se sono stati suggeriti target glicemici più stringenti in relazione alla gravidanza.

22 Conclusioni (2) In un momento particolarmente delicato come la transizione dall ambulatorio dell età pediatrica all ambulatorio dell adulto, l ausilio tecnologico del calcolatore di bolo può permettere di ottenere una maggiore adesione al percorso educativo. In questo specifico caso inoltre, un ulteriore variabile che avrebbe potuto acuire le criticità e interferire negativamente nella gestione della terapia è stata data dalla gravidanza non programmata.

23 Conclusioni (3) La possibilità di avere un aiuto immediato nella definizione sia del fabbisogno insulinico come nella gestione delle eventuali dosi di correzione ha facilitato l adesione alla terapia e ha permesso di acquisire progressivamente una maggiore autonomia. Il calcolatore di bolo quindi può essere considerato uno strumento terapeutico e motivazionale da inserire nel percorso educativo del diabete di tipo 1.

24 Bibliografia 1. Peters A, Laffel L; American Diabetes Association Transitions Working Group. Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems. Diabetes Care 2011;34(11): Weissberg-Benchell J, Wolpert H, Anderson BJ. Transitioning from pediatric to adult care: a new approach to the post-adolescent young person with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30(10): Consensus Autocontrollo: Raccomandazioni per l autocontrollo della glicemia nel paziente diabetico. AMD-SID, American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2012;35 Suppl 1:S11-63.