Una transizione consapevole

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1 Una transizione consapevole Maria Chantal Ponziani SC Malattie Metaboliche, Diabetologia ed Endocrinologia, AOU Maggiore della Carità, Novara

2 Premessa (1) Il passaggio dalla diabetologia pediatrica a quella dell adulto rappresenta un momento cruciale per i giovani pazienti diabetici. Sebbene vi sia una generale concordanza tra gli Esperti nel ritenere età ideale per la transizione i anni, nella realtà la transizione avviene a ogni età e spesso assai più tardivamente. Il passaggio di struttura è una fase delicata, che se non adeguatamente gestita rischia di interrompere la continuità assistenziale. Si ritiene che un 30-40% di pazienti venga perso al follow-up. Dai dati della Letteratura emerge, inoltre, che il rischio di dispersione durante il passaggio di struttura riguarda soprattutto i pazienti non ben compensati. Tale passaggio oltre a favorire l autonomia dei pazienti nella gestione della malattia rappresenta una necessità clinica legata al cambiamento degli obiettivi terapeutici. Infatti nell adulto i target glicemici risultano più stringenti nell ottica di prevenzione delle complicanze micro- e macrovascolari.

3 Premessa (2) Il caso clinico è relativo a un caso di transizione dalla diabetologia pediatrica avvenuto all età di 30 anni. Al momento del passaggio il paziente presentava un insufficiente compenso glicemico e una gestione non ottimale del diabete (scarsa effettuazione dell autocontrollo e scarsa autogestione della terapia insulinica). Questi elementi erano indicativi di un elevato rischio di perdita del paziente la follow-up. Peraltro l atteggiamento psicologico del paziente indicava che la scelta di effettuare il passaggio era motivata dalla volontà di prendere in mano le redini della malattia. Il caso clinico mostrerà come fornire al paziente un supporto tecnologico che faciliti l effettuazione e l interpretazione delle glicemie abbia comportato un miglioramento significativo sia clinico sia psicologico.

4 Presentazione del caso Soggetto di sesso maschile di 30 anni, visitato per la prima volta in transizione dalla Pediatria. Risulta affetto da diabete mellito di tipo 1 esordito all età di 9 anni. Relativamente alle complicanze d organo della malattia diabetica, nel 2013 è stata riscontrata retinopatia a lesioni minime. Nello stesso anno è stata diagnosticata ipertensione arteriosa e avviato trattamento farmacologico. Dal punto di vista terapeutico il paziente effettua un trattamento insulinico con schema basal-bolus (fabbisogno insulinico giornaliero circa 73 UI/die 60% come insulina prandiale e 40% come insulina basale) e assume enalapril 5 mg al dì e supplemento di vitamina D in gocce settimanali.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Alla prima visita esibisce esami ematici caratterizzati da: insufficiente compenso glicemico (emoglobina glicata 9,4%), valori di colesterolo LDL non a target per età e comorbilità (cldl 155 mg), con restanti esami ematici e urinari di norma. In particolare gli esami non evidenziano nefropatia diabetica. All esame obiettivo si documenta la presenza di aree di lipodistrofia in particolare nella regione addominale. Dal colloquio con il paziente emerge scarsa effettuazione dell autocontrollo glicemico e conseguente scarsa autogestione delle unità insuliniche. In particolare non effettua il counting dei carboidrati e quindi non adegua le unità insuliniche pre-prandiali.

6 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Inoltre anche l attività fisica e le situazioni di stress e malattia non vengono gestite correttamente e questo espone il paziente ad ampia variabilità dei valori glicemici e a episodi ipoglicemici. Non vengono peraltro segnalati episodi ipoglicemici severi né ricoveri per complicanze acute della malattia. Peraltro il paziente ha accettato di effettuare la transizione dalla Pediatria per avviare una gestione più matura e consapevole della malattia diabetica.

7 Diagnosi Paziente di anni 30 in transizione ritardata dalla Pediatria, affetto da diabete mellito di tipo 1 complicato da retinopatia background. Compenso glicemico non a target e non corretta gestione della malattia diabetica. In particolare effettuazione occasionale dell autocontrollo glicemico e scarsa autogestione delle unità insuliniche in relazione a alimentazione, attività fisica ed eventi intercorrenti (stress, malattia). Presenza di aree di lipodistrofia indicative di non corretta tecnica iniettiva. Atteggiamento psicologico positivo, con chiara esigenza di cambiamento/miglioramento della situazione clinica attraverso una corretta autogestione della malattia diabetica.

8 Proposte terapeutiche iniziali Si concorda un calendario di visite diabetologiche frequenti (settimanali/quindicinali) alle quali il paziente si impegna a presentarsi con autocontrollo glicemico intensivo. Durante tali visite viene sviluppato un programma educazionale comprendente: corrette tecniche iniettive e rotazione delle sedi di iniezione alimentazione e counting dei carboidrati attività fisica e terapia insulinica malattie intercorrenti e terapia insulinica Con il procedere del programma educativo il paziente oltre a esibire l autocontrollo porterà in visione un diario alimentare con l indicazione di come è stato effettuato il counting dei carboidrati e come è stata decisa la dose insulinica praticata. Successivamente verrà avviato l utilizzo del calcolatore di bolo.

9 Follow-up (1) Il paziente si presenta regolarmente alle visite diabetologiche programmate. Effettua l autocontrollo glicemico e il counting dei carboidrati con frequenza maggiore anche se non costante. Lamenta la difficoltà soprattutto a inserire l autocontrollo glicemico nella sua routine quotidiana (controlli glicemici capillari al di fuori del proprio ambiente domestico ad esempio al lavoro o mentre condivide attività ricreazionali con il figlio o in presenza di estranei). Riferisce, inoltre, difficoltà psicologica a gestire correttamente le unità insuliniche soprattutto serali per paura degli episodi ipoglicemici notturni. Inoltre gli episodi ipoglicemici vengono diagnosticati e gestiti senza ricorrere all autocontrollo perché in quei frangenti il paziente ritiene troppo complicato effettuare la rilevazione capillare.

10 Follow-up (2) Si propone al paziente l impiego della nuova tecnologia Flash Glucose Monitoring e della nuova modalità di visualizzazione dei dati Ambulatory Glucose Profile. Il paziente ha utilizzato tale tecnologia per un totale di 43 giorni. Durante il periodo di utilizzo dello strumento il paziente ha effettuato un elevato numero di scansioni glicemiche giornaliere evidenziando i trend glicemici correlati a differenti situazioni di vita. È stato quindi possibile comprendere le cause degli episodi iper- e ipoglicemici e mettere in atto misure terapeutiche condivise per la loro prevenzione. Al temine del periodo di utilizzo il valore dell emoglobina glicata è risultato 7,8%.

11 Discussione e conclusioni (1) Il caso riguarda un uomo adulto in transizione ritardata dalla Pediatria. Al momento della prima visita il compenso glicemico non risultava a target, ma soprattutto il paziente non presentava una autogestione della malattia diabetica. Effettuava in modo occasionale l autocontrollo glicemico e questo non permetteva una corretta gestione della terapia insulinica in relazione a alimentazione, attività fisica e stress/malattie intercorrenti. Pur impegnandosi nelle successive visite in un autocontrollo più intensivo, il paziente esprimeva il proprio disagio nell effettuare il controllo glicemico capillare in tutte le sue situazioni di vita (lavoro, attività ricreazionali, in presenza del figlio o degli amici). È stato pertanto proposto l impiego della nuova tecnologia flash glucose monitoring e della nuova modalità di visualizzazione dei dati ambulatory glucose profile ipotizzando che la maggiore facilità di rilevazione della glicemia in assenza di prelievo ematico capillare potesse favorire un autocontrollo più frequente e una più corretta gestione della terapia insulinica.

12 Discussione e conclusioni (2) L utilizzo di tale tecnologia ha permesso un miglioramento del compenso glicemico complessivo pur evidenziando la necessità di attuare ulteriori misure correttive. Dal colloquio con il paziente è risultato che l impiego di tale tecnologia: lo ha reso consapevole del ruolo fondamentale dell autocontrollo gli ha permesso di correlare i valori glicemici rilevati con comportamenti legati allo stile di vita e di mettere in atto delle misure correttive gli ha consentito di meglio comprendere cause, durata e frequenza degli episodi ipoglicemici gli ha permesso di conoscere l andamento delle glicemie notturne individuando i fattori responsabili di eventuali episodi ipo-iperglicemici

13 Discussione e conclusioni (3) Si può affermare che lo strumento, oltre ad avere consentito di effettuare correzioni della terapia insulinica in generale e in relazione alle differenti situazioni di vita, è risultato di valido supporto per il paziente rendendolo consapevole del significato e dell importanza dell autocontrollo e invogliandolo a un analisi ragionata dei valori glicemici, che ha permesso di attuare strategie correttive.

14 Bibliografia Bergenstal RM, et al. Recommendations for standardizing glucose reporting and analysis to optimize clinical decision making in diabetes: the Ambulatory Glucose Profile (AGP). Diabetes Technol Ther 2013;15(3): Francescato MP, et al. Accuracy of a portable glucose meter and of a Continuous Glucose Monitoring device used at home by patients with type 1 diabetes. Clin Chim Acta 2012;413(1-2): Hanas R, et al. ISPAD clinical practice consensus guidelines 2009 compendium. Introduction. Pediatr Diabetes 2009;10 Suppl 12: Kipps S, et al. Current methods of transfer of young people with Type 1 diabetes to adult services. Diabet Med 2002;19(8): Liebl A, et al; Continuous Glucose Monitoring Working Group of the Working Group Diabetes Technology of the German Diabetes Association. Continuous glucose monitoring: evidence and consensus statement for clinical use. J Diabetes Sci Technol 2013;7(2):