Andamento fisiologico della secrezione insulinica

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1 Come utilizzare le informazioni ottenute dall autocontrollo Gabriele Forlani SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna Andamento fisiologico della secrezione insulinica Previene l elevazione della glicemia Mantiene l omeostasi glicemica basale Profilo d azione delle preparazioni insuliniche Lispro Aspart Glulisina Analoghi rapidi Regolare NPH, NPL Insuline protaminate Glargine Detemir Analoghi basali ore

2 Terapia Basal - Bolus con analogo rapido + analogo basale Colazione Colazione Pranzo Cena Insulina Rapida Insulina Basale. Terapia Basal - Bolus con analogo rapido + analogo basale Insulina In circolo Il dosaggio di insulina rapida va individuato sulla base di glicemia del momento e della quantità di CHO del pasto * Il dosaggio di insulina basale va titolato sulla base della glicemia del mattino Insulina Rapida Insulina Basale. Terapia Basal - Bolus con analogo rapido + analogo basale Insulina rapida necessaria per il contenuto dei CHO del pasto Insulina rapida necessaria a correggere la glicemia del momento * Insulina basale titolato glicemia del mattino. = insulina basale

3 Per mantenere un buon compenso i dosaggi di insulina vanno aggiustati di giorno in giorno Come possiamo calcolare le giuste dosi di insulina? 1. L insulina basale Il dosaggio appropriato di insulina basale va ricercato con il metodo retrospettivo, cioè studiando le registrazioni della glicemia dei giorni precedenti Regola numero 1: darsi un obiettivo vogliamo portare la glicemia del mattino a valori ideali (fra 90 e 130 mg/dl) Regola numero 2: iniziamo con un dosaggio di insulina basale serale basso (es. 10 U) e lo incrementiamo gradualmente (es.di 2 u ogni 4 giorni) fino a ottenere il risultato desiderato L autocontrollo della glicemia è l elemento fondamentale su cui ci dobbiamo basare Una corretta basalizzazione è in grado di migliore il profilo glicemico di tutte le 24 ore Glicemia (mg/dl) 300 Corretta titolazione della insulina basale ore pasto pasto pasto 24 normale 2 4 6

4 1. L insulina rapida dei pasti Se utilizziamo il metodo retrospettivo (ci basiamo cioè sulle registrazioni della glicemia dei giorni precedenti) facciamo periodicamente una revisione dei diari glicemici e modifichiamo il dosaggio delle insuline rapide. Questo metodo però è poco efficace perché ogni giorno è diverso dagli altri e le glicemie non sono molto riproducibili da un giorno all altro Se utilizziamo il metodo prospettivo modifichiamo ogni giorno i dosaggi di insulina sulla base di alcuni parametri validi solo in quel preciso momento e cioè: Glicemia Carboidrati del pasto che ci accingiamo ad assumere Previsione di attività fisica dopo il pasto Proviamo a titolare l insulina rapida ai pasti con il metodo retrospettivo Il dosaggio insulinico in corso è: Rapida , Basale 12 u La glicemia a digiuno è accettabile La glicemia prima di pranzo è accettabile La glicemia prima di cena è elevata La glicemia al momento di coricarsi è molto elevata Andamento della glicemia 4 u 6 u 6 u ore 8 ore 13 ore 20 ore 24 Glicemia Nuovo dosaggio insulinico Teniamo fisso il contenuto di CHO dei pasti Aumentiamo progressivamente il dosaggio di insulina rapida a pranzo e cena fino a ottenere il risultato Nuovo dosaggio: Insulina rapida 4 u a colazione 10 prima di pranzo 10 u prima di cena Insulina Basale 16 u Continuiamo il monitoraggio glicemico u 6 u 6 u ore 8 ore 13 ore 20 ore 24 4 u 8 u 8u ore 8 ore 13 ore 20 ore 24 4 u 10 u 10 u Glicemia Glicemia Glicemia 50 0 ore 8 ore 13 ore 20 ore 24

5 Terapia Basal - Bolus con insulina rapida + insulina basale Insulina rapida necessaria per il contenuto dei CHO del pasto Insulina rapida necessaria a correggere la glicemia del momento * Insulina basale titolato glicemia del mattino. = insulina basale Utilizziamo ora il metodo prospettivo o real time Dobbiamo conoscere: 1. L insulina necessaria per metabolizzare il pasto che stiamo per consumare (conteggio dei carboidrati) 2. L insulina necessaria per correggere l iperglicemia 3. La correzione del dosaggio insulinico eventualmente necessaria per affrontare un esercizio fisico in fase post-prandiale 1. Insulina necessaria per metabolizzare il pasto (conteggio dei carboidrati) La si calcola con la tecnica del conteggio dei carboidrati Esiste per ciascuna persona un rapporto carboidrati/insulina, in altre parole in ciascuna persona una unità di insulina è in grado di metabolizzare una quantità definita di carboidrati del pasto (in genere da 10 a 15 grammi) Se conosciamo il rapporto carboidrati/insulina possiamo dosare accuratamente l insulina necessaria per quel pasto

6 1. Insulina necessaria per metabolizzare il pasto (conteggio dei carboidrati) Ad esempio se assumiamo 100 g.di pasta (= 80 g.di carboidrati) e abbiamo un rapporto carboidrati/insulina di 10 abbiamo necessità di 80/10 = 8 u di insulina(1 U per ogni 10 grammi di carboidrati) = Insulina rapida 8 U 1. Insulina necessaria per metabolizzare il pasto (conteggio dei carboidrati) Se assumiamo una pizza (=150 g. di carboidrati) abbiamo invece necessità di 150/10 = 15 U di insulina = Insulina rapida 15 U 1. Insulina necessaria per metabolizzare il pasto (conteggio dei carboidrati) Se assumiamo un panino (100 g. di pane = 63 g. di carboidrati) abbiamo invece necessità di 63/10 = 6 U di insulina = Insulina rapida 6 U

7 2. Insulina rapida necessaria a correggere la glicemia del momento: gli aggiustamenti compensatori Gli aggiustamenti compensatori servono per riportare al valore desiderato la glicemia del momento Una unità di insulina rapida è in grado di abbassare la glicemia di un valore definito Il fattore di sensibilità all insulina è la riduzione della glicemia per unità di insulina rapida Il fattore di sensibilità all insulina si calcola con una formula: 1800/numero totale di unità giornaliere Il fattore di sensibilità all insulina Insulina rapida 1 u 1800/n totale di unità di insulina giornaliere (analoghi rapidi) Oppure 1500/n totale di unità di insulina (insulina regolare) Utilizzare il fattore di correzione: ad es. se il dosaggio totale è di 60 u/die, 1 u di insulina abbassa la glicemia presuntivamente di 1800/60= 30 mg/dl (analogo rapido) o 1500/60=25 mg/dl (insulina regolare) Se vogliamo portare la glicemia da 200 a 100 dovremo somministrare 3 u di HUMALOG oppure 4 u di Humulin R Naturalmente se siamo subito prima di un pasto occorre aggiungere le 3 u 20 alla insulina prescritta per il pasto. Calcolo del supplemento insulinico Esempio di calcolo del supplemento insulinico prima del pasto La glicemia prima di pranzo è 200 mg/dl Vogliamo riportare la glicemia a 100 mg/dl Il dosaggio totale di insulina è di 60 U al dì Il fattore di sensibilità è 1800/60 = 30 Per correggere l iperglicemia sarà necessario somministrare: ( ) /30 = 3.3 U di insulina rapida Se siamo prima di un pasto che richiede 8 UI di insulina rapida occorrerà aggiungere 3 U di correzione alle 8 u necessarie per i carboidrati del pasto al dosaggio programmato di insulina rapida del pasto per un totale di = 11 U di insulina rapida

8 Se la glicemia prima del pasto è 100 mg/dl il dosaggio ottimale di insulina rapida è 8 U (solo l insulina necessaria per il pasto) Se la glicemia prima del pasto è 200 mg/dl il dosaggio ottimale di insulina rapida è 11 U (8 u per il pasto + 3 u di correzione) Costruire il rapporto carboidrati/insulina Come individuare il rapporto carboidrati/insulina Occorrono almeno 2 settimane di registrazioni (glicemie, dosaggio insulinico, carboidrati assunti) In queste due settimane occorre essere il più possibile costanti nell assunzione di carboidrati e nell attività fisica E necessario che le glicemie siano ben compensate (nel calcolo occorre scartare gli episodi in cui le glicemie sono fuori dal range definito come obiettivo).

9 Per calcolare il rapporto CHO/insulina 1. Assumere per 7 10 giorni una quantità costante di carboidrati ai pasti 2. Cercare di regolare il dosaggio insulinico in maniera precisa, in modo che le glicemie prima e dopo il pasto siano nel range ottimale (100 e 150 mg/dl prima del pasto e inferiore a 180 mg/dl 3-4 ore dopo). 3. Raggiunti questi obiettivi scegliere tre giorni di registrazioni in cui la glicemia prima del pasto che si sta studiando e quella prima del pasto successivo siano nel range desiderato. Per calcolare il rapporto CHO/insulina Ora dividere il numero di grammi di carboidrati per le unità di insulina che ne coprono l effetto glicemico. Ad esempio per la prima colazione hai trovato un buon equilibrio utilizzando 5 unità di insulina per 50 g. di carboidrati, il tuo rapporto carboidrati/insulina è: 50 g. di carboidrati 10 g. di carboidrati 5 U di insulina Rap. 1 U di insulina Rap. Il rapporto è dunque 10/1 (10 g di carboidrati per unità di insulina) Proviamo rapporto carboidrati / insulina Consumi un pasto contenente 80 g. di carboidrati Il tuo rapporto è 10 g. di carboidrati per unità di insulina Dividi il numero di g. di carboidrati per 10 per ottenere le unità di insulina: 80:10 = 8 U di insulina rapida Ricorda di fare i necessari supplementi quando la glicemia è fuori dal range obiettivo

10 li rapporto carboidrati / insulina Possiamo utilizzare una formula Se utilizziamo insulina regolare Se utilizziamo un analogo rapido 450 Dose totale media insulina giornaliera 500 Dose totale media insulina giornaliera Esempio di utilizzo della formula Una persona fa 40 U di insulina al giorno: 500 / 40 = 12.5 Rapporto Carboidrati / Insulina = 12.5 Ripassiamo le formule Regola del 500 (quanti g di CHO con 1 U di insulina) 500 / fabbisogno insulinico giornaliero Fattore di sensibilità all insulina 1800 / fabbisogno insulinico giornaliero Bolo di correzione (glicemia glicemia obiettivo) / Fatt. sensibilità

11 Come comportarsi in occasione di esercizio fisico? no La glicemia è ben controllata? si in presenza di cattivo controllo (glicemia > 300 mg/dl o glicemia > chetoni urinari) non iniziare l esercizio e praticare un supplemento di terapia La glicemia è ben controllata l esercizio è praticato durante il picco d azione dell insulina rapida l esercizio è praticato al di fuori del picco d azione dell insulina rapida il dosaggio della iniezione precedente di insulina rapida va ridotto del 30-50% il dosaggio della iniezione precedente di insulina rapida non va modificato, l ipoglicemia va prevenuta con l assunzione extra di CHO Nelle ore successive il dosaggio di insulina (rapida e basale) va Nelle adeguatamente ore successive ridotto il dosaggio di insulina rapida e basale vanno ridotti Terapia insulinica Basal - Bolus con analogo rapido + analogo Basale Insulina nel sangue * = pasto * * * * 1/2 1/2 2/3 Rap. Rap Rap Rap Es: Bici

12 Terapia insulinica Basal - Bolus con analogo rapido + analogo Basale Insulina nel sangue * = pasto * * * * 1/1 CHO? 2/3 Rap. Rap Rap Rap Es: nuoto - palestra Assunzione di carboidrati prima e durante l esercizio in soggetti in terapia insulinica Tipo di esercizio Breve, bassa intensità Modera-ta intensità Elevata intensità < g prima g prima, g/h prima ora 50 g prima, 50 g/h dopo la prima ora g prima, g/h prima ora g prima, g/h prima ora Glicemia (mg/dl) Non CHO prima, g/h prima ora g prima, g/h prima ora chetoni - Non CHO extra Non CHO prima, g/h prima ora Non CHO prima, g/h prima ora >300 oppure >250 chetoni+ Non iniziare l esercizio, fare supplemento di terapia Non iniziare l esercizio, fare supplemento di terapia