La terapia insulinica nel diabete tipo 2

Transcript

1 La terapia insulinica nel diabete tipo 2

2 Fisiopatologia del Diabete di tipo 2 Funzioneβ-cellulare vs. insulino-resistenza La funzione β-cellulare continua a ridursi progressivamente dopo la diagnosi, mentre l insulino-resistenza rimane stabile 80 Funzione β-cellulare 60 Insulino-Resistenza 60 HOMA % B HOMA % S Anni dalla diagnosi Anni dalla diagnosi HOMA=Homeostasis Model Assessment; HOMA % B=β-cell function; HOMA % S=Insulin sensitivity. N= year follow-up of the Belfast Diet Study. Data from Group 2 shown: newly diagnosed T2DM subjects who required additional treatment (due to secondary failure to diet therapy) at years. Adattato da Levy J et al. Diabet Med ;15: Blackwell Publishing.

3 Fisiopatologia del Diabete di tipo 2 L evoluzione della malattia 100% Dg Diabete Fallimento Monoterapia Fallimento Ter. comb Insulina Funzione β-cellulare Monoterapia Monoterapia Terapia orale Terapia combinata orale combinata Comb. Ter. Comb. orale Ter. +/- orale Insulina +/- Insulina Insulina Insulina 0% IGT 0 10 anni anni

4 Gli ipoglicemizzanti orali tradizionali: confronto dei meccanismi d azione Glitazoni Diminuzione dell insulino-resistenza Controllo Diabete tipo 2 Insulinosensibilizzanti Diminuzione dell assorbimento di glucosio Aumento della secrezione di insulina secretagoghi Metformina Inibitori a-glucosidasi Sulfaniluree/Glinidi Goodman and Gilman The pharmacological basis of Therapeutics 10 th Ed. 2001

5 Incretino-mimetci e inibitori del DPP-4 gli effetti glucoregolatori delle incretine GLP-1 secreted upon the ingestion of food Promuove la sazietà e riduce l appetito Beta cellule: aumenta la secrezione glucosio dipendente d insulina Alpha cellule: secrezione postprandiale di glucagone Fegato: Glucagone riduce la produzione epatica di glucosio Stomaco: aiuta a regolare lo svuotamento gastrico Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101: ; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160: ; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39: ; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:

6

7

8 Andamento fisiologico della secrezione insulinica Previene l elevazione della glicemia Mantiene l omeostasi glicemica basale

9 Situazione post-assorbimento (lontano dai pasti) G L insulina nel sangue e a livelli basali Il fegato produce il glucosio necessario per il funzionamento dell organismo Gli organi periferici consumano glucosio La glicemia rimane costante

10 Se manca l insulina basale G Il fegato produce glucosio al massimo delle sue possibilità Gli organi periferici non sono in grado di captare il glucosio La glicemia si alza progressivamente

11 Situazione post prandiale G Il glucosio entra nel sangue e le glicemia tende ad alzarsi Il pancreas produce un picco di insulina Sotto l azione dell insulina il glucosio giunto nel sangue entra nelle cellule Il fegato e il tessuto muscolare immagazzinano glucosio sottoforma di glicogeno La glicemia torna rapidamentealla normalità

12 Se manca il picco insulinico G Il glucosio proveniente dall intestino non può essere immagazzinato nel fegato né nel muscolo Il fegato continua invece a produrre glucosio come in condizioni basali Il glucosio rimane nel compartimento vascolare e la glicemia si alza

13 Preparazioni insuliniche Ad azione ultrarapida (analoghi dell insulina LisPro, Aspart, Glulisina) Ad azione pronta (insulina regolare) Insuline protaminate ad azione intermedia (NPH, NPL) Analoghi della insulina ad azione prolungata (Glargine) Analoghi della insulina ad azione intermedia (Levemir, NPL) Premiscelate (es. 20/80, 30/70, ecc.) 13

14 Profilo d azione delle preparazioni insuliniche Lispro Aspart Glulisina Analoghi rapidi Regolare NPH, NPL Insuline protaminate Glargine Detemir Analoghi basali ore

15 Nome Commerciale Casa prodruttrice Inizio d azione Durata d azione Analoghi ad azione rapida Humalog (LisPro) NovoRapid (Aspart) Apidra (Glulisine) Lilly 15 min 3-4 ore Novo 15 min 3-4 ore Sanophi 15 min 3-4 ore Regolare Actrapid HM Novo 30 min 5-7 ore Humulin R Lilly 30 min 5-7ore Protaphane Novo 2-3 ore ore NPH ed NPL Humulin I Lilly 2-3 ore ore Humalog Basal Lilly 2-3 ore ore Analoghi ad azione basale Lantus (Glargine) Levemir (Detemir) Aventis Novo 24 ore ore Premiscelate Actraphane 30 Humulin 30/70 Humalog Mix 25, G:. Forlani. 50 ; NovoMix U.O. Malattie 30, del 50, 70 Metabolismo

16 Andamento fisiologico della secrezione insulinica Previene l elevazione della glicemia Mantiene l omeostasi glicemica basale

17 Terapia Basal - Bolus con insulina rapida + Lantus Insulina * = pasto nel sangue * * * * Rap. Rap. Rap. Basale Rap. = copertura Basale Bolo ins. rapida G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

18 Terapia Basal - Bolus con analogo rapido + analogo basale Insulina In circolo * * * * = pasto Dosaggio dell analogo rapido sulla base di glicemia del momento e della quantità di CHO della alimentazione Dosaggio di analogo basale titolato sulla base della glicemia del mattino * Analogo Rapido Analogo Basale Rap. = analogo Basale Analogo rapido

19 Terapia Combinata Insulina Basale + Antidiabetici orali Insulina * = pasto nel sangue Il dosaggio di antidiabetici orali rimane immodificato * * * Dosaggio titolato sulla base della glicemia del mattino Analogo Basale. = analogo Basale Antidiabetico orale

20 Diabetes Care 2009

21 Iniziare con insulina ad azione intermedia al momento di coricarsi o con insulina ad azione prolungata al mattino o al momento di coricarsi, iniziare con 10 U o con 0.2 u/kg di peso Controllare la glicemia ogni mattina a digiuno e aumentare progressivamente la dose di insulina (generalmente di 2 U ogni 3 giorni) fino a quando la glicemia a digiuno è costantemente nel range desiderato (es mg/dl); la dose può essere aumentata di 4 U se la glicemia supera i 180 mg/dl. In caso di ipoglicemia o di valori di glicemia a digiuno < 70 mg/dl ridurre la dose di insulina al momento di coricarsi di 4 U o del 10% si HbA1c > 7% dopo 3 mesi di terapia? no

22 Il correzione dell iperglicemia a digiuno con insulina basale determina un profilo glicemico più basso nelle 24 ore Glicemia (mg/dl) 300 Insulina basale 250 Diabete tipo pasto pasto pasto normale 0 ore

23 Titolazione dell insulina basale data FBG Dose data FBG Dose u u u u u u u u u u u u u u u u u u u

24 si HbA1c > 7% dopo 3 mesi di terapia? no Se la glicemia a digiuno è nell intervallo desiderato ( mg/dl) controllare la glicemia prima di pranzo, di cena e prima di coricarsi. In funzione dei risultati aggiungere una o più iniezioni di insulina rapida ai pasti; iniziare con 4 U e titolare con 1-2 U ogni 3 giorni finchè la glicemia non raggiunge il target Glicemia prima di pranzo fuori dall intervallo desiderato: aggiungere insulina rapida a colazione Glicemia prima di cena fuori dall intervallo desiderato: aggiungere insulina rapida a pranzo Glicemia prima di coricarsi fuori dall intervallo desiderato: aggiungere insulina rapida a cena Continuare così si HbA1c > 7% dopo 3 mesi di terapia? Controllare la glicemia post-prandiale e aggiustare il dosaggio di insulina rapida dei pasti no

25 Dalla basale alla basal-plus / basalbolus Il Sig. SM, di anni 64, è affetto da DM2 dal circa 20 anni. La terapia attuale è: Repaglinide 2 mg 1 cp x 3, Metformina 2 g, Insulina Basale 40 u la sera L HbA1c è 8.8% La glicemia del mattino è mg/dl, durante il giorno rimane buona fino a prima di pranzo ( mg/dl) ma si alza a valori prima di cena e prima di coricarsi

26 Proviamo a seguire l algoritmo La glicemia a digiuno è accettabile La glicemia prima di pranzo è accettabile La glicemia prima di cena è elevata La glicemia al momento di coricarsi è molto elevata Andamento della glicemia ore 8 ore 13 ore 20 ore 24 Glicemia

27 Nuovo schema terapeutico Insulina rapida 4 u prima di pranzo + 4 u prima di cena Manteniamo la metformina Sospendiamo la repaglinide di pranzo e di cena (che non ci garantisce più copertura terapeutica) Seguiamo il paziente e lo aiutiamo a titolare l insulina rapida u 4 u ore 8 ore 13 ore 20 ore 24 Glicemia

28 Titolazione dell insulina giorno BG h 8 BG h 13 BG ore 20 BG h 23 Ins rapida Ins basale

29 Evoluzione del quadro 300 AB 30 U Glicemia 1 Glicemia Repagl AR 9 U AR 10 U AB 30 U 0 ore 8 ore 13 ore 20 ore 24

30 E le insuline premiscelate?

31 Basal Bolus verso premiscelate Insulina rapida Insulina basale Insulina NPH h 7 h13 h 20 Manca il picco prandiale pasto snack h 7 h 13 h 20 iperinsulinismo prima di pranzo: rischio di ipo!

32 Caso clinico vero Il Sig. OM di anni 82, affetto da DM2 in buon compenso (HbA1c 7.5%) con Gliquidone 1 cp x 3, viene ricoverato per un episodio di scompenso cardiaco Viene trattato durante la degenza con insulina rapida ai pasti e dimesso con una miscela di insulina rapida/ritardata (Mix u a colazione + 8 u a cena) + Gliclazide 80 1 cp x 3 e senza opportuno training 3 giorni dopo la dimissione grave incidente stradale in seguito ad ipoglicemia (alle ore 12.30)

33 Si sarebbe potuto fare di meglio? Riprovare la terapia antidiabetica orale seguita a casa per 24 ore prima della dimissione Mantenere una insulina basale serale in aggiunta alla terapia antidiabetica abituale Mantenere la somministrazione di insulina rapida ai pasti con autocontrollo glicemico Alternativa peggiore: dare uno schema insulinico fisso con una miscela di insuline senza adeguato training (grave rischio di ipo in tarda mattina se non c è un programma nutrizionale adeguato) Contattare un Centro Specialistico per una visita a breve dopo la dimissione

34 Ipoglicemia Complicanza ACUTA più frequente nel diabete È più frequentemente la conseguenza di: un dosaggio eccessivo di insulina o di farmaci insulino-secretagoghi una scarsa introduzione di carboidrati una discrepanza fra il picco d azione insulinica e il picco glicemico un esercizio fisico quando non si sono prese le opportune precauzioni G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

35 Sintomi ipoglicemia Attivazione autonomica (la soglia glicemica varia da caso a caso; tanto più un soggetto è ben compensato tanto più è bassa): Fame Tremori Palpitazioni Ansietà Pallore Sudorazione Neuroglicopenia (glicemia < 50mg/dl): Menomazione del pensiero Alterazione dell umore Irritabilità Vertigini Mal di testa Stanchezza Confusione Convulsioni e coma G:. Forlani. U.O. Malattie del Metabolismo

36 Come si cura l ipoglicemia: la Ipoglicemia lieve: Regola del 15: regola del g. di zucchero per os, attendere 15 min e ricontrollare la glicemia, se i sintomi permangono o la glicemia è < 100 altri 15 g. di zucchero per os Ipoglicemia severa (pz. non collaborante, necessità di aiuto esterno): Glucosio e.v. (20 cc di glucosata al 50% seguiti da infusione di glucosio*) In alternativa Glucagone 1 mg s.c. (effetto evanescente!) * NB 1 fiala da 10 ml di glucosio al 33% contiene 3.3 g di glucosio!