La nostra esperienza di utilizzo del Flash Glucose Monitoring e dell AGP in un paziente affetto da diabete mellito di tipo 1

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Liliana Bartoli
7 anni fa
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1 La nostra esperienza di utilizzo del Flash Glucose Monitoring e dell AGP in un paziente affetto da diabete mellito di tipo 1 Fabrizio Diacono UO di Diabetologia e Malattie Metaboliche, Presidio Distrettuale di Nardò, Azienda Sanitaria Locale di Lecce

2 Premessa (1) L automonitoraggio glicemico è un elemento della strategia terapeutica volta al controllo metabolico del diabete mellito e alla prevenzione delle complicanze. Con particolare riferimento al diabete mellito di tipo 1, l automonitoraggio glicemico è, assieme alla misurazione della HbA1c, il dato clinico essenziale per definire lo stato del compenso e orientare il trattamento insulinico. Nella pratica clinica tuttavia la corretta modalità di autocontrollo delle glicemie capillari è frequentemente disattesa. Ancora oggi rappresentano per i pazienti un limite per la misurazione della glicemia capillare: la modalità dolorosa e invasiva di prelievo del campione ematico, la scarsa praticità delle strisce monouso e il conseguente limite psicologico, sociale e pratico di misurare la glicemia in pubblico durante le attività lavorative o ludiche.

3 Premessa (2) La tecnologia Flash Glucose Monitoring è un sistema di misurazione in continuo del glucosio interstiziale, con accuratezza comparabile a quella di un glucometro per glicemia capillare. Un sensore è in grado di misurare le glicemie in continuo, senza necessità di calibrazione, con invio dei dati in wireless a un glucometro rendendo superflua la misurazione dal sangue capillare se non per prendere decisioni terapeutiche immediate (es., conferma di una ipo- o iperglicemia da correggere). Se supportato dalle necessarie evidenze scientifiche, in futuro tale approccio potrebbe consentire di superare le barriere che impediscono a molti pazienti di effettuare un corretto automonitoraggio.

4 Presentazione del caso Il caso in questione è relativo a un giovane uomo di 34 anni affetto da diabete mellito di tipo 1 dall età di 19 anni. La gestione di 15 anni di patologia è sempre stata decisamente discontinua, con la frequentazione di diversi Ambulatori di Diabetologia senza mai instaurare una relazione terapeutica con un diabetologo di riferimento.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Il paziente si presenta presso la UO di Diabetologia e Malattie Metaboliche del PO di Nardò a gennaio del In anamnesi: lavoratore sedentario (impiego in call center), attività fisica scarsa, in dieta a ridotto apporto di carboidrati semplici, senza controllo dell apporto lipidico. Esegue automonitoraggio glicemico prevalentemente pre-prandiale, assumendo boli correttivi in base alla glicemia basale pre-pasto, ma di rado esegue counting dei carboidrati e misura la glicemia durante le ore lavorative (turni da 6 ore di mattina o di pomeriggio); dunque le raccolte glicemiche post-prandiali sono rare. Le HbA1c degli ultimi 5 anni hanno oscillato tra 7,2 e 8,7%. In anamnesi patologica remota si segnala tiroidite cronica autoimmune con normale funzionalità ghiandolare.

6 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Assenti le complicanze microvascolari (FOO, microalbuminuria e Diabetic Neuropathy Index eseguiti a gennaio 2015). I parametri ematochimici sono i seguenti: HbA1c 8,6%, creatinina 0,8 mg/dl, colesterolo totale 169 mg/dl, HDL 48 mg/dl, trigliceridi 160 mg/dl, LDL 89 mg/dl; restanti parametri nella norma. La terapia in corso risulta insulina glargine 20 U alle ore 22:00 e insulina aspart 10 U a colazione, 12 U a pranzo e 12 U a cena. In anamnesi si segnalano diversi tentativi di incremento di dosaggio della glargine, con rifiuto da parte del paziente per pregressi episodi di ipoglicemia notturna.

Proposte terapeutiche basali Alla prima valutazione i seguenti profili glicemici non sembrano adeguati per ottimizzare la terapia in atto: Si propone di utilizzare la tecnologia Flash Glucose

7 Proposte terapeutiche basali Alla prima valutazione i seguenti profili glicemici non sembrano adeguati per ottimizzare la terapia in atto: Si propone di utilizzare la tecnologia Flash Glucose Monitoring per due settimane al fine di ottenere maggiori dati, con particolare riferimento alle ore notturne e durate l attività lavorativa. In una prima fase è stato registrato il profilo senza variare la terapia.

8 Follow-up a 2 settimane (1) Il paziente si è sentito subito a proprio agio con lo strumento, considerando il sensore discreto e non fastidioso. È stato favorevolmente colpito dalla possibilità di conoscere il dato glicemico semplicemente sfiorando con un glucometro la superficie del sensore. Talvolta, in caso di sintomi suggestivi di ipoglicemia, ha anche misurato con metodo tradizionale la glicemia, riscontrando come le due misurazioni fornissero dati congruenti. Per la prima volta alla fine delle 2 settimane di registrazione il paziente era desideroso di vedere i dati dell Ambulatory Glucose Profile, il software adatto a rielaborare le registrazioni del monitoraggio glicemico.

9 Follow-up a 2 settimane (2) Il profilo delle medie (vedi slide successiva) mostrava un estrema variabilità e, sostanzialmente, 3 criticità: 1. un effetto alba particolarmente pronunciato con iperglicemia nelle prime ore del mattino; 2. alcune ipoglicemie nella prima parte della serata; 3. un eccessiva copertura insulinica a colazione e pranzo, con fenomeni ipoglicemici che spesso non venivano documentati perché coincidenti per lo più con le ore lavorative.

11 Proposte terapeutiche finali (1) Viene dunque proposta una modificazione terapeutica personalizzata in base ai dati rilevati dal monitoraggio: - sospensione di insulina glargine; - inizio di terapia con insulina degludec partendo da 20 unità e incrementando di 2 unità ogni 3 giorni (schema treat to target), al fine di correggere l iperglicemia mattutina evitando fenomeni ipoglicemici notturni; - riduzione dei boli prandiali di aspart a 8 U a colazione, 10 U a pranzo e 8 U a cena, invitando il paziente a eseguire il più possibile il counting dei carboidrati.

12 Proposte terapeutiche finali (2) Viene inoltre programmata una seconda fase di registrazione mediante tecnologia Flash Glucose Monitoring al fine di confrontarne i risultati con quella precedente, avendo cura di non considerare i dati relativi alla prima settimana di somministrazione della degludec (che nei primi giorni risulta sotto-efficace).

13 Follow-up a 3 mesi Forte dell esperienza maturata nella prima fase, il paziente si è sentito più a suo agio nel percorso di incremento del dosaggio dell insulina basale, avendo modo di controllare ogni mattina l andamento delle glicemie notturne e verificando la presenza di eventuali ipoglicemie inavvertite (che non si sono verificate). I dati del Flash Glucose Monitoring sono stati usati durante le attività lavorative per modulare la terapia insulinica ai pasti e applicando il counting dei carboidrati: il risultato è una netta riduzione della variabilità glicemica, con una parziale abolizione dell effetto alba e delle ipoglicemie durante la giornata (vedi slide successiva). A tre mesi dal primo controllo la terapia assunta è insulina degludec 28 U alle ore 22:00 e insulina aspart 8 U a colazione, 10 U a pranzo e 8 U a cena; l HbA1c è 7,2%, notevolmente ridotto rispetto alla prima valutazione.

15 Conclusioni (1) Nel caso descritto alla prima valutazione un insufficiente apporto di insulina basale (in soggetto con lieve sovrappeso e stile di vita sedentario) determinava glicemie mediamente elevate, mentre un eccesso di dosaggio di analogo rapido ai pasti poneva le basi per episodi ipoglicemici diffusi durante il giorno: il risultato era un insufficiente compenso metabolico. La pratica di un corretto automonitoraggio glicemico, pur rappresentando un cardine del trattamento del diabete mellito di tipo 1 e un aiuto nel trattamento del diabete mellito di tipo 2, ancora oggi è ampiamente disattesa. Alla valutazione ambulatoriale il caso in questione non presentava un automonitoraggio glicemico adeguato e funzionale a ottimizzare la terapia.

16 Conclusioni (2) Il Flash Glucose Monitoring e l Ambulatory Glucose Profile sono stati essenziali per individuare le fasi critiche del profilo glicemico, prevalentemente notturne e durante ore della giornata in cui la raccolta delle glicemie è più complessa perché in coincidenza con le attività lavorative, come spesso accade nei pazienti con diabete mellito di tipo 1. La modifica dell analogo dell insulina basale è stata osservata con particolare attenzione, potendo verificare le peculiari caratteristiche dell insulina degludec, che hanno consentito un corretto regime basale (da 0,26 U/kg/die a 0,35 U/kg/die) senza incrementare gli episodi ipoglicemici e con minore variabilità glicemica. L esperienza maturata nel caso presentato mostra come il Flash Glucose Monitoring e l Ambulatory Glucose Profile rappresentino una buona sintesi delle esigenze del paziente e del clinico nella cura del diabete mellito.

17 Bibliografia Bailey T, et al. Diabetes Technol Ther 2015;17: Coster S, et al. Health Technol Assess 2000;4:i-93. Haar H, et al. A review of the pharmacological properties of Insulin Degludec and their clinical relevance. Clin Pharmacokin 2014;53: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:

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