Una paziente difficile da convincere

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1 Una paziente difficile da convincere M. Eugenio De Feo UOD Diabetologia, AORN A. Cardarelli, Napoli

2 Presentazione del caso (1) Paziente con diabete di tipo 1 con ipoglicemie non avvertite, prevalentemente notturne, che spesso si risolvono da sole o danno luogo a un effetto Somogy, con iperglicemia al risveglio. Talvolta le ipoglicemie si manifestano con perdita di coscienza e stato di agitazione: in questi casi intervengono i familiari, con sommnistrazione di zucchero per os e, raramente, glucagone. Durante il giorno le ipoglicemie sono avvertite ma a livelli glicemici molto bassi, al punto che la paziente è portata ad assumere bevande e cibi dolci in quantità eccessiva, con iperglicemia di rimbalzo. I lunghi periodi trascorsi in ipoglicemia compensano le iperglicemie al risveglio; i valori di HbA1c registrati non sono eccessivamente elevati.

3 Presentazione del caso (2) La paziente tende a sminuire la gravità del problema notturno e ritiene di essere sempre in grado di risolvere da sola le ipoglicemie. È soddisfatta dei valori di HbA1c e pertanto non ha mai accettato di passare a terapia con microinfusore. Inoltre, non rendendosi conto della frequenza con cui va incontro alle ipoglicemie notturne, tende a correggere le iperglicemie mattutine con un autonomo aumento delle dosi di glargine notturna, contravvenendo alle raccomandazioni dei curanti.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Paziente di sesso femminile di 48 anni, affetta da diabete di tipo 1 dall età di 10 anni; modica fumatrice. La patologia di base ha determinato l'insorgenza delle seguenti complicanze: - retinopatia preproliferante già laser-trattata, ha subito vitrectomia ad OS; - neuropatia sensitiva periferica agli arti inferiori con iniziale sindrome del tunnel carpale bilaterale; - nefropatia iniziale caratterizzata da microalbuminuria. Altre patologie presenti: - ipertensione arteriosa, da vari anni, trattata con ACE-I e diuretico tiazidico; ben controllata; - tiroidite autoimmune in buon equilibrio ormonale.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Peso 57 kg, altezza 153 cm, BMI 24,3. HbA1c prima di avviare l esperienza con il sistema di monitoraggio continuo ambulatoriale della glicemia Flash Glucose Monitoring: 56 mmol/mol (pari a 7,2%). Ultima terapia insulinica quadriniettiva: - analogo rapido ai pasti: 3 UI a colazione, 4 UI a pranzo, 5 UI a cena; - analogo lento glargine prima di andare a letto: 14 UI. Si nota una buona sensibilità insulinica (0,46 UI/kg).

6 Anamnesi e indagini diagnostiche (3) Abbiamo selezionato la paziente per un monitoraggio continuo di 2 settimane nel tentativo di ottenere maggiori informazioni sulle escursioni glicemiche, operare migliori scelte terapeutiche e indurre una più consapevole collaborazione in modo da ridurne la resistenza ad accettare le modifiche insuliniche proposte. Si evidenziano una buona glicemia media (149 mg/dl), con una HbA1c presunta di 51 mmol/mol, ma anche 18 episodi di ipoglicemia (<70 mg/dl) con durata media di 156 minuti per un totale di 2808 minuti in ipoglicemia (14% di tutto il tempo analizzato). Otto di tali episodi si sono verificati durante le ore notturne, nella seconda parte della notte, con scarsa consapevolezza della paziente dei rischi corsi (vedi slide successiva).

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8 Proposte terapeutiche iniziali Abbiamo ridotto di 2 UI la dose di glargine della sera ma la paziente, riscontrando glicemie pre-prandiali più alte, ha di volta in volta aumentato le dosi di rapida ai pasti. La glicemia media è leggermente salita (156 mg/dl) e così pure l HbA1c stimata (54 mmol/mol). Le ipoglicemie notturne sono diminuite nella seconda parte della notte ma sono aumentate nel dopo cena e sono anche aumentate le ipoglicemie dopo i pasti. Tempo trascorso in ipoglicemia: 15% del totale (vedi slide successiva).

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10 Proposte terapeutiche successive (1) Abbiamo ridotto ulteriormente di 1 UI la glargine della sera e abbiamo chiesto di limitare gli aumenti di analogo rapido ai pasti solo per glicemie pre-prandiali >150 mg/dl. Le ipoglicemie si sono nettamente ridotte (solo 9% del totale del tempo analizzato) e solo in 4 casi si sono verificate nelle ore notturne. La glicemia media si è alzata discretamente (172 mg/dl) e così anche l HbA1c stimata (60 mmol/mol) (vedi slide successiva).

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12 Proposte terapeutiche successive (2) Abbiamo chiesto alla paziente di aumentare di 1 UI la glargine ma di continuare a praticare le solite dosi di analogo rapido, senza aumentare le unità se non per iperglicemie preprandiali >150 mg/dl. La paziente, spaventata dall aumento in 6 settimane della HbA1c stimata da 6,8% a 7,6%, decide di ripristinare le dosi iniziali di insulina e di adottare un regime di aumenti insulinici ai pasti molto aggressivo. Le ipoglicemie a questo punto sono notevolmente aumentate in tutte le ore, e vengono registrati 37 eventi, con un tempo trascorso in ipoglicemia pari al 27% del tempo totale. La glicemia media si è abbassata a 132 mg/dl e l HbA1c stimata a 44 mmol/mol (6,2%) (vedi slide successiva).

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14 Decisioni terapeutiche finali La paziente viene adeguatamente informata sul rischio corso con la gestione aggressiva delle iperglicemie e la sua totale incapacità a riconoscere in tempo le ipoglicemie. Viene concordato un completo cambiamento della terapia, sostituendo l analogo lento glargine con degludec. Dopo un periodo di 10 giorni di variazioni guidate telefonicamente dall équipe medica si è arrivati al seguente dosaggio: - analogo rapido: 1 UI a colazione, 2 UI a pranzo, 4 UI a cena; - analogo lento degludec: 14 UI prima di andare a letto. Viene predisposto un nuovo monitoraggio con tecnologia Flash Glucose Monitoring della durata di 14 giorni: il tempo trascorso in ipoglicemia si è ridotto al 5% e sono praticamente scomparse le ipoglicemie notturne. La glicemia media si è alzata a 180 mg/dl e l HbA1c stimata a 63 mmol/mol (7,9%) (vedi slide successiva). L HbA1c dosata in laboratorio il 15 aprile 2015 è risultata 62 mmol/mol (7,8%).

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16 Conclusioni (1) L utilizzo della tecnologia Flash Glucose Monitoring ha permesso di mettere in evidenza la notevole variabilità glicemica in una paziente con HbA1c soddisfacenti ma frequenti ipoglicemie non avvertite. Inoltre è stato possibile spostare l attenzione della paziente dal perseguimento a ogni costo della normoglicemia all'evitamento di situazioni ad alto rischio come le ipoglicemie, soprattutto notturne. I risultati delle modifiche terapeutiche sono valutati in tempi piuttosto brevi e il goal terapeutico specifico per la paziente è raggiunto velocemente, anche grazie alla possibilità di trasmissione dei dati per via telematica.

17 Conclusioni (2) Dopo tale esperienza il livello di empowerment della paziente è cresciuto notevolmente: a 2 mesi dall uso della tecnologia Flash Glucose Monitoring ha autonomamente richiesto di passare a terapia insulinica con microinfusore + monitoraggio continuo della glicemia. Da giugno a tutt oggi è in SAP therapy con ottimi risultati e notevole soddisfazione personale e dei familiari conviventi.

18 Bibliografia Battelino T, et al. Diabetologia 2012;55: Bergenstal MN, et al. Diabetes Technol Ther 2013;15: Blizzard RM. Eur Endocrin 2012;8:22-5. Francescato MP, et al. Clinica Chimica Acta 2012;413: Hoss U, et al. J Diabetes Sci Technol 2013;7: Keenan DB, et al. J Diabetes Sci Technol 2011; Liebl A, et al. J Diabetes Sci Technol 2013;7: Matthaei S, et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2014;14: McGarraugh GV, et al. Diabetes Technol Ther 2010;12: Wentholt IME, et al. Diabetes Tech Ther 2007;9: