Vitamina D: quandosupplementare e con quali schemi?
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- Annabella Farina
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1 L osteoporosi nel paziente oncologico Vitamina D: quandosupplementare e con quali schemi? Marco Di Monaco, Fondazione Opera San Camillo, Presidio Sanitario San Camillo, Torino
2 Dichiarazione di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali relativi agli ultimi due anni Il sottoscritto Marco Di Monaco in qualità di relatore nel convegno «L osteoporosi in oncologia e nefrologia: quando e come trattare» Cuneo Dichiara che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con i soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: ABIOGEN, AMGEN, BRUNO FARMACEUTICI ELI LILLY, MSD Marco Di Monaco
3 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
4 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
5 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza National Osteoporosis Society 2013
6 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza Fragilità ossea!! Farmaci per osteoporosi
7 La vitamina D è stata somministrata in tutti (TUTTI) i trial di registrazione dei farmaci per l osteoporosi sia al gruppo di trattamento sia al gruppo placebo
8 Lancet 2015 Placebo Denosumab
9 Lancet 2015 Placebo Ca vit.d Denosumab Ca vit.d
10 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza Fragilità ossea!! Farmaci per osteoporosi Prevenzione cadute
11 Fall risk 26RCT N=45782 Number of fallers Odds Ratio 0.86 (95% CI ) Number of falls Odds Ratio 0.79 (95% CI ) JCEM, 2011
12 Muscle strength 29RCT N=5533 Std Mean Difference 0.17 (95% CI ;p=0.02) JCEM, 2014
13 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza Fragilità ossea!! Farmaci per osteoporosi Prevenzione cadute (Effetti sul muscolo)
14 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Fragilità ossea, cadute Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
15 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
16 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
17 Authors conclusions There is currently no firm evidence that vitamin D supplementation decreases or increases cancer occurrence in predominantly elderly community-dwelling women. 2014
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19 Incidenza cancro: RR 1.03 ( ) 540/9534 vs 521/8906!
20 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
21 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
22 initiation flogosi cronica antiossidanti riparazione DNA promotion apoptosi, autofagia differenziazione proliferazione
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28 BMJ 2014
29 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
30 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
31 Garland, Ann Epidemiol 2009 Dove vit. D, ca mammario
32 Conclusions: Evidence from observational studies indicates inverse associations of circulating 25-hydroxyvitamin D with risks of death due to cardiovascular disease, cancer, and other causes. 2014
33 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
34 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
35 Alte dosi cadute in RCT Bolo UI / anno Rischio nei primi 3 mesi dopo il bolo Media 25(OH)D: 48ng/ml a 1 mese 36ng/ml a 3 mesi
36 «Alte dosi» cadute in RCT JAMA 2016 Bolus IU / yr A un anno di follow-up (P=0.048) Fallers 48% (36-60%) Fallers 67% (54-77%) Fallers 66% (53-77%)
37 N=273 6 diversi regimi di trattamento o placebo Follow-up=12mesi
38 Smith LN et al, J Steroid Biochem Mol Biol, 2017
39 Sempos, JCEM 2013 N=15.099; 15 anni di follow-up; mortalità corretta per età, sesso, etnia, stagione Nadir di rischio 81nmol/l (32ng/ml)
40 Si somministra vit. D nei soggetti che traggono sicuro beneficio da correzione di carenza? C è indicazione come «antitumorale»? X Manca prova certa di efficacia Nonostante dati favorevoli Sperimentali Epidemiologici E ad alta dose non è innocua
41 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Fragilità ossea, cadute Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
42 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Fragilità ossea, cadute Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
43 Quale parametro per definire carenza? Colecalciferolo (vit. D3) Ergocalciferolo (vit. D2) Calcitriolo Idrossilazione in 25 Idrossilazione in 1α 25-OH vitamina D (Calcifediolo o Calcidiolo)
44 Quale parametro per definire carenza? x Colecalciferolo (vit. D3) Ergocalciferolo (vit. D2) Non sono dosate nella pratica clinica Emivita 2 settimane, marcatore universalmente accettato dello stato vitaminico D x Emivita Calcitriolo Idrossilazione in OH vitamina D (Calcifediolo o Calcidiolo) breve (ore), risultati condizionati da regolazione dell 1α idrossilasi Utile solo in casi particolari (rachitismi, mal. granulomatose, osteomalacia oncogenica)
45 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
46 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
47 Qual è il range ottimale di 25(OH)D? Vitamin D status Institute of Medicine Endocrine Society deficiency <12ng/ml (30nmol/l) < 20ng/ml (50nmol/l) Risk of inadequacy 1 Insufficiency ng/ml (30-50nmol/l) 21-29ng/ml ( nmol/l) Sufficiency >20ng/ml (50nmol/l) 30ng/ml (75nmol/l) Tutti d accordo per 25(OH)D >20ng/ml Prudenza: non andare oltre 40-50ng/ml (possibili effetti tossici non classici) NON ng/ml Circa 30ng/ml ( )
48 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
49 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
50 Non possiamo raccomandare l esposizione al sole (o a dispositivi abbronzanti): There is no safe threshold level of UV exposure that allows for maximal vitamin D synthesis without increasing skin cancer risk Because of the known side effects of UV exposure, vitamin D should not be obtained from unprotected exposure to ultraviolet (UV) radiation
51 Non possiamo prescrivere dieta ricca di vitamina D Source Cod liver oil, one teaspoon Salmon, fresh wild caught, 100g Salmon, fresh farmed, 100g Salmon, canned, 100g Sardines canned, 100g Mackerel, canned, 100g Tuna, canned, 100g Shiitake mushrooms, fresh, 100g Shiitake mushrooms, sun dried, 100g Egg yolk, one Vitamin D content IU vit. D IU vit D IU vit D3 D IU vit D3 300 IU vit D3 250 IU vit D3 230 IU vit D3 100 IU vit D IU vit D2 20 IU vit D3 D2 (adapted from Holick et al, JCEM, 2011)
52 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
53 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile Quale molecola per correzione? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
54 Quale molecola per ottenere correzione? Colecalciferolo (vit. D3) Ergocalciferolo (vit. D2) X Calcitriolo Idrossilazione in 25 Idrossilazione in 1α 25-OH vitamina D (Calcifediolo o Calcidiolo)
55 D2, D3, 25-OH D3: tutte aumentano efficacemente 25(OH)D, ma: -dati su fratture, cadute, trial con farmaci per osteoporosi forme non idrossilate -forma idrossilataottiene correzione con dosi minori e in tempi brevi Am J Clin Nutr 2012 autore rivista e anno «Potenza» 25-OH D3 vs D3 Cashman KD et al Am J Clin Nutr x Bischoff-Ferrari HA et al J Bone Miner Res x Barger-Lux MJ et al Osteoporos Int x
56 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile D2; D3; 25(OH)D3 solo per potenza? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
57 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile D2; D3; 25(OH)D3 solo per potenza? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale?
58 La dose di supplemento dipende soprattutto dal livello che si vuole raggiungere, non tanto dal livello di partenza Con 800 UI/die di D3 il 98% degli anziani ha 25(OH)D3 > 20ng/ml (50nmol/l) Holick et al, JCEM, 2011
59 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile D2; D3; 25(OH)D3 solo per potenza? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale? Iniziare con dose «modesta» ±800 UI
60 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile D2; D3; 25(OH)D3 solo per potenza? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale? Iniziare con dose «modesta» ±800 UI
61 Dosaggio sierico di 25(OH)D? Iniziare con dose modesta, poi controllare di essere a bersaglio dopo 3 6 mesi Heaney et al, Am J Clin Nutr, 2003
62 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile D2; D3; 25(OH)D3 solo per potenza? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale? Iniziare con dose «modesta» Dopo 3-6 mesi ±800 UI
63 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile D2; D3; 25(OH)D3 solo per potenza? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Carico iniziale? Iniziare con dose «modesta» Dopo 3-6 mesi ±800 UI
64 Il carico iniziale serve solo a correggere in modo rapido il deficit (non ha effetti duraturi certi) Bolo da UI D3 os D2 os D3 im D2 im Romagnoli E et al, JCEM 2008
65 Il carico iniziale serve solo a correggere in modo rapido il deficit (non ha effetti duraturi certi) Bolo da UI; (Vit. D3 orale) Kearns M, Eur J Clin Nutr 2015
66 Il carico iniziale serve solo a correggere in modo rapido il deficit (non ha effetti duraturi certi) Indicazione alla dose di carico iniziale (NOS 2013): Inizio di terapia con denosumab o zoledronato Osteomalacia sintomatica Fr. Femore e alto rischio di caduta (?) N=218, post fr femore placebo 800 UI die UI UI die Mak JC et al, BMC Musculosk Dis, 2016
67 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Parametro per definire carenza? Range ottimale? Sole e dieta per correzione? Quale molecola per correzione? Fragilità ossea, cadute 25(OH)D ng/ml Sole non sicuro; dieta non fattibile D2; D3; 25(OH)D3 solo per potenza? Quale dose? E opportuno il dosaggio sierico? Iniziare con dose «modesta» Dopo 3-6 mesi ±800 UI Carico iniziale? Se vuoi effetto rapido
68 Vitamina D: quando e come? Di quali pazienti parliamo?... Fragilità ossea, cadute Grazie
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