Roma, 7-9 novembre 2014 La terapia secondo AIFA

Transcript

1 La terapia secondo AIFA Fabio Vescini

2 Premessa La terapia secondo AIFA non è il Vangelo secondo Matteo!!! COSTI!!!

3 Domanda Su quali presupposti scientifici si basa la nota 79?

4 Rischio di nuove fratture vertebrali in donne con o senza pre-esistenti fratture, sulla base della massa ossea Terzili di massa ossea Inferiore Medio Superiore 7,4 25,1 Nessuna frattura pregressa 4,4 14,9 Una frattura pregressa 1 10, Rischio di nuove fratture vertebrali Ross PD et al, Ann Intern Med 1991

5 Nota 79 - La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: Bifosfonati: Ac. alendronico Ac. risedronico Ac. ibandronico Raloxifene Ranelato di stronzio Denosumab soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore CUF 1998 AIFA 2009

6 Rischio di frattura vertebrale e Corticosteroidi Rischio Frattura % Postmenopausa Postmenopausa + precedenti fratture Cortisonizzate Cortisonizzate + postmenopausa Adami, Reumatismo, 2000

7 Il rischio di frattura da corticosteroidi è dose dipendente ed aumenta già nei primi 3 mesi Relative rate of vertebral fracture year before 0 to 3 3 to 6 6 to 9 9 to 12 Months <2.5 mg daily mg daily >7.5 mg daily van Staa et al, Osteoporosis Int 2002

8 Nota 79 - La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: Bifosfonati: Ac. alendronico Ac. risedronico - soggetti di età > 50 in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi AIFA, 2009

9 RISCHIO DI FRATTURA e BMD 60 Incidenza di fractture (per 1000 Paziente-anni) Relazione esponenziale tra diminuzione della BMD e aumento del rischio di frattura SD 1 SD Mean -1 SD -2 SD Bone Mass Miller PD et al. Calcif Tissue Int. 1996

10 Nota 79 - La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: Bifosfonati: Ac. alendronico Ac. risedronico Ac. ibandronico Raloxifene Ranelato di stronzio Denosumab - soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno < - 4 (o < -5 per ultrasuoni falangi) AIFA, 2009

11 Dubbio Siamo sicuri di avere trattato tutte le pazienti ad alto rischio?

12 NORA study (Siris ES et al., Arch Intern Med. 164: , 2004) Per T-scores compresi fra - 3 e - 4 la prevalenza delle fratture è inaccettabile

13 Rischio Relativo di frattura di femore in relazione a diversi fattori di rischio, corretto o meno per la BMD Fattore di rischio senza BMD con BMD RR 95% CI RR 95% CI Body mass index (20 vs 25 kg/m 2 ) Pregressa frattura Familiarità per Fx femore Fumo corrente Uso di corticosteroidi Abuso di alcool Artrite reumatoide Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 2004

14 Pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore Soggetti di età > 50 anni Previsione di corticosteroidi (>5mg/die di prednisone o eq.) per più di 3 mesi Ts BMD femore o Ts QUS calcagno < -4 o Ts QUS falangi < -5 Ts BMD femore o Ts QUS calcagno < -3 o Ts QUS falangi < -4 Terapia cortisonica cronica Storia familiare di fratture vertebrali o di femore Artrite Reumatoide o altre Connettiviti Pregressa frattura osteoporotica al polso Menopausa prima dei 45 anni Trattamento farmacologico cost/effective Rossini et al Clin Exp Rheumatol 2011

15 Domanda Adesso siamo sicuri di avere trattato tutte le pazienti ad alto rischio?

16 NORA study (Siris ES et al., Arch Intern Med. 164: , 2004) Il 40% delle fratture avviene in donne osteopeniche, non osteoporotiche

17 Probabilità di frattura a 10 anni in relazione a T-score ed età T s c o r e Age WHO Technical Report 2007

18 Il NOGG Inglese ha definito le soglie di intervento sulla base del rischio di frattura stimato con il FRAX

19 Domanda Come evolverà la nota 79 nel prossimo futuro?

20 DEFRA: Dal rischio di frattura alla soglia di trattamento

21 La soglia di trattamento dipende anche dall efficacia e quindi, meglio, dal rapporto costo/efficacia ARR NNT 10 YRS Cost for 10 year treatment ca. Cost for prevented fracture Alendronate 25.4% Risedronate 20.7% Strontium Ran. 15.9% Teriparatide 41.9% Zoledronate 31.0% * 8000 Denosumab 28.8% = The cost include 18 month treatment with teriparatide followed by 8 year of treatment with ALN or RIS. * = It includes the cost of infusions Adami et al, Calcif Tissue Int, 2013

22 Dal Grading del Rischio alla scelta del trattamento di prima linea? I linea: teriparatide I linea: denosumab I linea: alendronato

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