OSTEOPOROSI: QUANDO e QUALE TERAPIA. Dr.ssa Lara Vera

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1 OSTEOPOROSI: QUANDO e QUALE TERAPIA Dr.ssa Lara Vera

2 Trattamento dell'osteoporosi Il trattamento dell osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura

3 Intervento non farmacologico può essere consigliata a tutti e a tutte le età senza controindicazioni Si attua mediante la correzione dei fattori di rischio e la modifica dello stile di vita Prima di avviare un trattamento farmacologico dell osteoporosi vanno inoltre praticati gli accertamenti appropriati di diagnostica differenziale ed escluse eventuali forme secondarie, che potrebbero beneficiare della sola rimozione della causa primitiva.

4 Intervento Farmacologico L utilizzo dei farmaci specifici per il trattamento dell osteoporosi deve essere riservato ai pazienti con un rischio di frattura sufficientemente elevato: Da giustificare gli inevitabili rischi della terapia a lungo termine Da giustificare i costi Perché sono gli unici casi per i quali esiste una adeguata documentazione di efficacia

5 Soglia di intervento farmacologico I valori del T-score della BMD, sono utilizzati dalla OMS per stabilire soglie diagnostiche. L utilizzo della soglia diagnostica ai fini della identificazione della soglia di intervento non appare accettabile perché ignora i FdR clinici che concorrono a determinare il rischio fratturativo, indipendentemente dalla BMD. La stima del rischio e quindi della soglia di intervento farmacologico debbono basarsi sia sul valore densitometrico che su fattori di rischio clinico.

6 FRAX Dall analisi di studi epidemiologici di grandi dimensioni è stato possibile sviluppare algoritmi matematici ed informatici per la stima del rischio delle principali fratture da fragilità (vertebre, femore, omero, polso) nei successivi 10 anni, basata sulla valutazione densitometrica in combinazione con i fattori di rischio di frattura meglio conosciuti. La quantificazione del rischio fornisce un dato stimato in 10 year fracture risk (10YFR) rischio di frattura a 10 anni: 20% MOF 3% HF STIMA DEL RISCHIO INCLUDENDO L INDAGINE DXA: ln Rischio di Frattura di femore a 10 anni = 0.121età età Tscore Tscore Tscore ln Rischio di Fratture cliniche a 10 anni = ( età 3 /1000) età Tscore Tscore Tscore BMI STIMA DEL RISCHIO SENZA INDAGINE DXA: ln Rischio Frattura di femore a 10 anni = età età 3 / BMI ln Rischio Fratture cliniche a 10 anni = età 3 / età BMI -2,925 Il valore ottenuto va convertito in numero naturale e moltiplicato per ciascun fattoriale in base ai FdR presenti L Algoritmo si riferisce a pazienti con un normale apporto di calcio e vitamina D. Si assume che il paziente non abbia avuto pregresse fratture vertebrali o di femore e non sia in terapia cortisonica cronica. L algoritmo può essere utilizzato solo per valori di T score <0.0 ed una età <90 anni

7 DeFRA In Italia la SIOMMMS-SIR ha sviluppato uno strumento analogo derivato dal FRAX ma che ne supera alcuni limiti intrinseci e consente una considerazione più accurata dei fattori di rischio denominato Derived Fracture Risk Assessment o DeFRA, disponibile on-line: Valori >30 (per età <65 anni) o >40 (per età >65 anni): trattamento farmacologico Valori di rischio superiori a 45 identificano pazienti con osteoporosi severa. area verde: raccomandare un controllo densitometrico dopo più di 3 anni area arancione: accurata ricerca di FdR che si cercherà di eliminare. Un controllo densitometrico e la rivalutazione del rischio è raccomandata dopo non più di 2 anni. area rossa: individua pazienti in cui è fortemente raccomandata una indagine densitometrica, l eliminazione di FdR, è indicato un trattamento farmacologico. Adami et al. Validation and further development of the WHO 10-year fracture risk assessment tool in Italian postmenopausal women: project rationale and description. Clin Exper Rheum 2010;28:

8 NUOVA NOTA 79 In attesa di una verifica dell applicabilità nella pratica clinica degli algoritmi matematici informatizzati, una ragionevole semplificazione è la loro espressione con diagrammi di flusso, che prevedano la valutazione integrata ed inequivocabile dei maggiori fattori di rischio per frattura. Farmaci in nota: Bisfosfonati (inibitori del riassorbimento osseo) Alendronato Risedronato Idandronato Zoledronato 10 mg 1 c/die o 70 mg 1 c/sett 5mg die-35mg/sett-75mg 2c/mese 150mg 1c/mese os o 300mg e.v./3 mesi 5 mg /12 mesi e.v. Teriparatide (PTH 1-34, stimolatore della neoformazione ossea) Modulatori selettivi del recettore estrogenico (per la correzione di deficit) Raloxifene 60 mg/die Basedoxifene 20 mg/die Denosumab (antiriassorbitivo) Ranelato di stronzio (meccanismi misti)

9 Terapia in Prevenzione Secondaria L efficacia anti-fratturativa di tutti i farmaci è stata prevalentemente dimostrata in pazienti con storia pregressa di frattura, soprattutto vertebrale o femorale, e/o riduzione della BMD valutata mediante DXA (studi FIT, VERT, BONE e SOTI, FREEDOM, FPT)

10 Terapia in Prevenzione Primaria Gli inibitori dell aromatasi usati per prevenire le recidive di Ca mammario o la deprivazione androgenica nel trattamento del Ca prostatico avanzato, modificando un assetto ormonale fondamentale per il controllo del rimodellamento osseo, accelerano la perdita ossea e aumentano il rischio di frattura Il fattore densitometrico è stato semplificato mediante il ricorso a 2 soglie DXA a livello di colonna o di femore, con rischio paragonabile a quello dei soggetti con pregresse fratture Un rischio di frattura elevato è stato documentato per pazienti in terapia cortisonica cronica, indipendentemente dalla BMD le indicazioni all esecuzione della densitometria sono limitate e definite dalle linee guida dell Osteoporosi. Linee guida per la Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell Osteoporosi Bone. 2012;50: Dennison EM et al. Osteoporos Int 2014;25: Reyes C et al. Coleman R et al. Ann Onc 2014; mdu103. Doi: /annonc/mdu103

11 Aderenza (Compliance + Persistence) Tollerabilità Efficacia (per tutti i farmaci della Nota 79 è Il stata passaggio documentata dalla prima l efficacia scelta alla nel successive ridurre il richiede rischio ladipresenza fratture di: vertebrali mentre l effetto - intolleranza; sulle fratture di femore è ben documentato solo per alcuni farmaci (alendronato, - incapacità di assunzione corretta, risedronato, zoledronato, denosumab)). - effetti collaterali rapporto costo/efficacia - rischio controindicazioni effetti avversi. al farmaco della classe precedente Effetti - nel caso del teriparatide, la fine del periodo di trattamento trial indesiderati: randomizzati massimo consentito hanno dimostrato che Bifosfonati: bisfosfonati esofagite, e denosumab dolore sono severo in gradoa livello di osseo, - l occorrenza prevenire articolare diperdita ouna muscolare, nuova osseafrattura indotta grave vertebrale insufficienza da queste o renale, femorale terapie fratture durante e potrebbero atipiche trattamento del avere femore con anche farmaci un ruolo della Denosumab: notadiuvante. da almeno ipocalcemia, un anno infezioni cutanee SERM: ictus e trombo-embolismo venoso Teriparatide: L alendronatoprovoca è disponibile in alcuni in Nota modelli 79animali anche in la comparsa associazione di osteosarcomi con vitamina D. L unico studio Ranelato comparativodi condotto stronzio: con questa reazioni associazione allergiche, in incremento soggetti nondel vitamina rischiod-carenti, di trombo-embolismo non dimostra venoso alcun vantaggio e complicanze rispetto cardiovascolari, alla formulazione tra cui infarto standard. del miocardio.

12 Prima di avviare la terapia con i farmaci, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati indicati solo in caso di grave insufficienza renale cronica con FG<30). L introito medio giornaliero nella popolazione è insufficiente, specie in età senile, e ciò si associa ad rischio di osteoporosi, fratture e morbilità generale. E stato documentato inoltre che la carenza di vitamina D può vanificare in gran parte l effetto dei farmaci per il trattamento dell osteoporosi.

13 Farmaci non in nota CLODRONATO CLASTEON TOS ESTROGENI e ESTRO- PROGESTINICI PTH 1-84 PREOTACT Riduce in maniera significativa solo l'incidenza di fratture vertebrali. Indicato in prevenzione ma non rappresenta un ausilio utile nell'osteoporosi Ha una buona efficacia sulla prevenzione dell'osteoporosi nei casi di menopausa precoce, ma sono stati riscontrati effetti collaterali importanti (ca mammella e eventi cardiovascolari e tromboembolici). L'uso è quindi limitato alla menopausa precoce o in caso di sindrome climaterica resistente a altri provvedimenti (fitoestrogeni o estrogeni topici). La dose equivalente di PTH 1 34, relativa alla molecola di PTH 1 84 è del 40% (20 e 40 μg di teriparatide sono equivalenti a 50 e 100 μg di 1 84 PTH rispettivamente)

14 Vitamina C the BMD at each skeletal site according to the dietary vitamin C intake tertiles. The BMD at the three sites LS, FN, and TH correlated positively with vitamin C intake tertiles. Mean (± SE) BMDat each site in the high and low dietary vitamin C intake groups presented according to serum 25(OH)D concentration. Dietary vitamin C intake was divided in 2 groups: higher and lower

15 Vitamina K2 Può succedere che il calcio assunto, anziché andare a rinforzare le ossa, si depositi nelle pareti delle arterie, provocando fenomeni di arteriosclerosi. Med Res Rev 2001 Jul;21(4): determinate circostanze (come ad es la mancanza di vit K2) possono indurre le cellule che rivestono le pareti dei vasi sanguigni a comportarsi come se fossero cellule delle ossa, e cioè ad assorbire calcio BMJ2008 Feb2; 336(7638):262-6 da uno studio clinico effettuato su 1471 donne in postmenopausa è emerso che nelle donne che assumevano integratori a base di calcio diminuiva bensì del 12% il rischio di frattura ossea, ma aumentava del 212% il rischio di malattie cardiovascolari. British Medical Journal 2015:336(7638):226-7 in presenza di determinati stimoli, nella muscolatura vascolare liscia può verificarsi una deviazione in direzione di cellule di natura ossea, e in presenza di elevate quantità di calcio, queste possono provocare calcificazione vascolare

16 Prospettive Odanacatib (attualmente in Fase III): potente inibitore selettivo della catepsina K, cistein-proteasi espressa selettivamente negli osteoclasti, che gioca un ruolo essenziale nella distruzione dell osso e della cartilagine promuovendo la degradazione delle proteine della matrice come il collagene e l elastina. Bloccando selettivamente questo enzima, si determina un miglior equilibrio nei processi di rimodellamento osseo, preservando la formazione d osso e riducendone la perdita. Romosozumab: anticorpo monoclonale che si lega alla sclerostina, stimola la formazione ossea e diminuisce il riassorbimento osseo. La sclerostina è una proteina prodotta dagli osteociti che ha il compito di inibire l attività degli osteoblasti. Bloccare la sclerostina è come togliere il freno alla produzione di osso, che perciò aumenta. Attualmente il farmaco ha iniziato un programma di sviluppo clinico di fase III.

17 Grazie per l'attenzione! Dipartimento di Scienze Endocrinologiche & Mediche, Università di Genova Martina Accornero Laura Affinito Anna Aleo Eleonora Ambrosetti Francesca Annunziata Francesco Cocchiara Carlotta Dell'Aquila Fiorenza Gallo Davide Malpassi Eleonora Monti Chiara Martino Giorgia Pera Federico Gatto Lorenzo Mortara Elena Nazari Silvia Oddo Claudia Teti Valeria Albanese Manuela Albertelli Lara Vera Mara Boschetti Massimo Giusti Diego Ferone