CENTRO EUROPEO COLONNA VERTEBRALE - ITALIA Via Nastrucci 16/A Piacenza

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1 La terapia medica dell osteoporosi Claudia Concesi IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. Il rachide lombare Cappella Ducale di Palazzo Farnese - Piacenza 30 settembre - 2 ottobre 2004 Responsabile del Coordinamento Gestionale Dipartimentale di Reumatologia e Immunologia Ausl di Piacenza L osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata rizzata da una ridotta massa ossea, con alterazioni della microarchitettura e conseguente aumento della fragilità dell osso e della suscettibilità alle fratture. Fisiologia dell osso Il calcio è presente nel nostro organismo in grandi quantità a livello dello scheletro, che contiene il 99% del calcio corporeo totale. Il CALCIO plasmatico circolante, è essenziale per alcuni fenomeni biologici quali l eccitabilità muscolare e miocardica, la coagulazione, eccetera. Perché questi fenomeni avvengano in modo fisiologico è indispensabile che la calcemia sia costante (9-11 mg dl). Per mantenere concentrazioni di calcio così costanti, l organismo dispone di complessi meccanismi di regolazione per lo più ormonali. Lo scheletro deve essere quindi considerato un enorme serbatoio di calcio, da cui il nostro organismo attinge per le proprie necessità. Tali scambi rendono ragione del continuo rimodellamento cui lo scheletro viene sottoposto durante tutta la vita. Il calcio, introdotto con la dieta, viene assorbito a livello della mucosa del duodeno e digiuno tramite un meccanismo attivo controllato dalla vitamina D. D A livello renale il calcio filtrato dal glomerulo viene riassorbito nella misura del 97-98%. Se il bilancio (rapporto tra calcio ingerito e calcio eliminato) è negativo verrà mobilizzato calcio osseo, se è positivo il calcio in eccesso verrà fissato nelle ossa. Il FOSFORO partecipa con il calcio alla formazione della idrossiapatite, che rappresenta la principale componente minerale dell osso. Diversamente che per la calcemia, l organismo tollera ampie variazioni della fosforemia senza gravi problemi. I meccanismi ormonali che regolano il bilancio del calcio sono gli stessi che controllano quelli del fosforo. Pagina 1

2 Patogenesi dell osteoporosi L osteoporosi si instaura quando si determina uno squilibrio tra neoformazione e riassorbimento osseo. Il rimodellamento dello scheletro viene regolato da fattori sistemici e fattori locali. Fattori sistemici: ormoni calciotropi (PTH, Calcitonina), altri ormoni (estrogeni, androgeni, glucocorticoidi, tiroxina, GH, insulina), alcuni ioni (calcio, fosforo, fluoro). Fattori locali: prostaglandine, citochine. Esse regolano la funzione degli osteoclasti e degli osteoblasti. Il loro effetto osteopenizzante rende ragione dell osteoporosi iuxta-articolare presente nelle artriti. Le correnti piezoelettriche che vengono generate dalle compressioni e dalle trazioni sui cristalli, che formano la parte minerale dell osso, costituiscono un potente stimolo di attivazione osteoblastica. Una ridotta attività fisica rappresenta quindi un importante fattore di rischio di osteoporosi, così come la magrezza, che comporta una ridotta stimolazione meccanica sul tessuto osseo, il fumo, l alcol, la menopausa precoce, ed una alimentazione carente in calcio e vitamina D. Trattamento farmacologico dell osteoporosi Unico obiettivo del trattamento farmacologico dell osteoporosi è la prevenzione delle fratture. La decisione di trattare un paziente osteoporotico con farmaci va presa caso per caso, considerando l età, il lifetime risk e naturalmente l efficacia dimostrata da esperienze cliniche. I parametri che condizionano la scelta sono il T score densitometrico del paziente al momento dell osservazione ed il significato che il T score assume in relazione ad altri parametri (età, aspettativa di vita, presenza di fattori di rischio extra-scheletrici ). In quali pazienti instaurare una terapia? nei pazienti di età < 60 anni se T score <= 2 in assenza di fattori di rischio se T score <= 1.5 in presenza di fattori di rischio nei pazienti tra 60 e 70 anni se T score <= 2.5 in tutti i pazienti oltre 70 anni con fattori di rischio nei pazienti di qualunque età con pregressa frattura osteoporotica Pagina 2

3 Quale farmaco utilizzare? stimolatori della formazione ossea inibitori del riassorbimento osseo Gli stimolatori della formazione ossea utilizzabili in terapia appare assai esiguo se confrontato con quello degli antiriassorbitivi. Agenti stimolanti sono l ormone paratiroideo, il ranelato di stronzio (entrambi non disponibili in Italia) ed il fluoro. Il fluoro ha sull osso 2 effetti principali: stimola l attività degli osteoblasti incrementandone il numero e determina la formazione di cristalli di fluoroapatite, sostituendosi al gruppo ossidrilico dell idrossiapatite. In Italia è disponibile per la terapia orale sotto forma di fluoruro di sodio e di monofluorofosfato, con l aggiunta di eccipienti che ne limitano gli effetti lesivi gastrointestinali. Per quanto riguarda l efficacia tutti gli studi riportano concordemente un incremento della densità minerale nei pazienti trattati, ma non vi è accordo sulla reale attività di prevenzione delle fratture. Secondo alcuni autori il trattamento con fluoruri farebbe addirittura incrementare il rischio di fratture non vertebrali. I dati discordanti ne limitano attualmente l impiego a favore di altri farmaci più largamente studiati e più maneggevoli, come gli: Inibitori del riassorbimento osseo CALCITONINA Ormone polipeptidico ipocalcemizzante prodotto dalle cellule C della tiroide. La sua attività farmacologia è quella di inibire l attività degli osteoclasti rallentando così il riassorbimento osseo. Ha un attività antalgica indipendente dall azione scheletrica, utile nell osteoporosi dolorosa e nella sindrome di Sudeck. Attualmente poco utilizzato, per la commercializzazione di farmaci più efficaci e meglio tollerati. METABOLITI ATTIVI DELLA VITAMINA D Il calcitriolo incrementa l assorbimento intestinale di calcio, riduce i livello di PTH e quindi il riassorbimento osseo. La sua azione nell osteoporosi è stata valutata in numerosi studi, tuttavia i risultati ottenuti sono spesso contraddittori. Il dosaggio più adeguato per incrementare la massa ossea e tra 0.5 e 0.8 mcg die, accompagnato da introito giornaliero di almeno 800 mg di calcio. Il calcitriolo ha un buon profilo di tollerabilità, ma richiede monitoraggio della calciuria per prevenire la formazione di calcoli. ESTROGENI Vengono impiegati come terapia sostitutiva della menopausa sia da soli (ERT Estrogen Replacement Therapy), che in associazione con progestinico (HRT Hormone Replacement Therapy). Il razionale della terapia sostitutiva risiede nell osservazione che la riduzione della produzione di estrogeni dopo la menopausa si associa ad un aumento del turnover osseo, che può indurre una perdita accelerata di massa ossea, particolarmente evidente nei primi anni di menopausa. Pagina 3

4 L estrogeno riduce il turnover osseo riportandolo ai livelli premenopausali. La dose efficace è di mg die se si impiegano gli estrogeni coniugati o di 50 ug die se si usa l estriolo per via transdermica. Per mantenere l efficacia antifrattura il trattamento ERT andrebbe continuato indefinitamente, con conseguente aumento di incidenza di eventi trombotici e di neoplasie mammaria e uterina. Al momento dell interruzione della terapia è opportuno iniziare terapia antiriassorbitiva con altro farmaco.< SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) I farmaci di questa classe sono composti sintetici di natura non ormonale in grado di interagire con i recettori degli estrogeni svolgendo un azione biologica estrogeno-agonista (osso, metabolismo lipidico) ed estrogeno-antagonista (mammella, utero). RALOXIFENE, SERM di seconda generazione, rispetto al tamoxifene, SERM di prima generazione, è completamente antagonista degli estrogeni a livello uterino. In uno studio multicentrico su pazienti si è osservato che il Raloxifene riduce il rischio di fratture vertebrali, mentre non influenza il rischio di fratture non vertebrali. Il Raloxifene non agisce sui sintomi della menopausa, quali le vampate di calore, ma è protettivo sull apparato cardiovascolare e sulle funzioni cognitive. Anche se gli effetti sulla massa ossea sono inferiori rispetto ai bifosfonati, la riduzione del rischio di fratture vertebrali autorizza a considerare il trattamento con Raloxifene efficace nella prevenzione e nella terapia dell osteoporosi, con rischi inferiori rispetto agli estrogeni, in quanto non stimola il tessuto mammario ed uterino. Aumenta il rischio d incidenza delle trombosi venose (dallo studio MORE l incremento di rischio assoluto è pari allo 0.2% annuo, ma dipende ovviamente dalla presenza eventuale di altri fattori di rischio). BIFOSFONATI Sono sostanze di sintesi analoghe al pirofosfato organico, che in natura agisce come inibitore sia della formazione dei cristalli di fosfato di calcio, che della loro dissoluzione. I B. hanno la proprietà di legarsi alla matrice mineralizzata e di inibire sia la formazione che la disintegrazione dei cristalli di fosfato tricalcico (idrossiapatite) mediante un inibizione elettiva dell attività degli osteoclasti. ETIDRONATO È stato il primo B. impiegato nell uomo. Pur rilevandosi un incremento della densità minerale ossea variabile dall 1 al 5 % nei distretti vertebrale e periferici, con un apparente riduzione del rischio relativo di fratture vertebrali, tali benefici non persistono nel tempo: in uno studio condotto per 3 anni al terzo anno la differenza nel numero di fratture vertebrali nei gruppi trattati e nel gruppo placebo non risulta essere significativa. Una metanalisi pubblicata nel 2001 mostra una significativa riduzione del rischio di fratture vertebrali (-37%) ma non delle fratture non vertebrali. Pagina 4

5 CLODRONATO È utilizzato in molte patologie ossee caratterizzate da aumentato riassorbimento, come la malattia di Paget, la metastasi osteolitiche e l ipercalcemia neoplastica. Ha un buon effetto antidolorifico e trova quindi applicazione nell osteoporosi associata a dolore. ALENDRONATO Per questo farmaco esiste una completa documentazione di efficacia nella prevenzione delle fratture, con risultati coerenti in molti studi: nella donna il rischio di frattura è ridotto del 50% a livello vertebrale, radiale e femorale, del 30% in tutti gli altri siti non vertebrali; nell uomo e negli utilizzatori di steroidi del 90%. La posologia: 10 mg die e 70 mg settimana risultano avere pari efficacia. I B. orali si associano spesso a disturbi del tratto gastro-esofageo (esofagite anche severa, ulcere ). RISEDRONATO È l unico farmaco ad avere evidenze di efficacia paragonabili all alendronato. Posologia: 5 mg die o 35 mg settimana hanno la stessa efficacia. È un farmaco ben tollerato: in uno studio su oltre pazienti gli effetti collaterali sono stati analoghi a quelli osservati nel gruppo placebo. Sono allo studio nuove terapie di combinazione e si stanno sviluppando nuove strategie combinate (farmaci + prevenzione di cadute) per migliorare a qualità di vita del paziente con osteoporosi. Pagina 5